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ARDS（Acute Respiratory Distress Syndrome），中文名“急性呼吸窘迫综合征”，是临床最常见的急性呼吸衰竭，以进行性低氧血症和呼吸窘迫为其特征性临床表现。尽管现在诊疗水平有了较大提高，ARDS的死亡率仍高达30%。ARDS的由来1967年Ashbaugh首先提出了ARDS，他们收治的12例ARDS患者中死亡９例，对其中的７例尸检后发现肺部典型的病理改变：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似；光镜下肺毛细血管充血、扩张，广泛肺泡萎陷，大量中性粒细胞浸润，肺泡内有透明膜形成，部分有明显间质纤维化。４年以后，“成人呼吸窘迫综合征”被正式推广采用。根据病因和病理特点不同，ARDS还被称为休克肺、灌注肺、湿肺、白肺、成人肺透明膜病变等。1992年欧美危重病及呼吸疾病专家召开ARDS联席会议，以统一概念和认识，提出了ARDS的概念、诊断标准及特点。１.1
ARDS中的“Ａ”由成人（adult）改为急性（acute），称为急性呼吸窘迫综合征。１.２ 急性肺损伤（ALI）与ARDS是连续的病理生理过程，ALI是较轻的阶段，ARDS是其比较严重的阶段。１.３　ARDS是多器官功能障碍综合征（MODS）的肺部表现：ARDS是感染、创伤等诱导的全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的表现，是SIRS导致的MODS的一个组成部分，以肺损伤为主要表现，也可继发于其他器官功能损伤而表现为MODS。１.４　1994年欧美联席会议上制定了ARDS的诊断标准:急性发病；Ｘ线胸片表现为双肺弥漫性渗出性改变；氧合指数［PaO2（mmHg）／FiO2（％）］ ＜300mmHg（１mmHg＝0.133kPa）；肺动脉楔压（PAWP）≤2.39kPa，或无左心房高压的证据，达上述标准为ALI，氧合指数＜200mmHg为ARDS。ARDS的新定义ARDS柏林定义　2011年欧洲重症监护医学会依据ARDS的流行病学、病理生理学和临床研究新证据，在柏林会议上提出了新的ARDS诊断标准草案，2012年该诊断草案经荟萃分析进一步验证并简化发表在JAMA杂志上。柏林定义：从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时起病时间≤7 d， 胸部影像双侧浸润影，不能用积液、肺不张或结节来完全解释。依据氧合情况，将ARDS分为轻度、中度和重度。轻度：PEEP（呼气末正压）或CPAP（持续气道正压）≥5 cm H2O时，200 mm Hg＜PaO2/FiO2≤300 mm。中度：PEEP≥ 5 cm H2O时，100 mm Hg ＜PaO2/FiO2≤200 mm Hg； 重度：PEEP≥5 cm H2O时， PaO2/FiO2≤100 mm Hg。ARDS的预防　预防ARDS是临床医生十分关注的问题。 3.1小潮气量通气：研究发现对于非ARDS的患者，即使应用常规的潮气量也可诱发呼吸机相关肺损伤，导致ARDS。目前建议即使是健康肺的患者，机械通气时潮气量由传统的10～12ml／kg体重降低至6～8ml／kg体重，预防ARDS的发生。3.2限制性液体管理：高通透性肺水肿是ARDS发生发展的重要病理生理机制，在维持循环稳定、保证组织和器官灌注的前提下，限制性液体管理减轻或避免肺水肿，有助于预防ARDS的发生和发展。3.3抗血小板聚集：凝血系统的激活促进ARDS肺损伤的发生和发展，抗血小板聚集药物抑制凝血系统和血栓形成，有助于维持肺毛细血管的通畅性，发挥肺保护作用。3.4使用他汀类药物：动物实验显示，他汀类药物可通过抑制内皮细胞一氧化氮合酶的活性、抑制白细胞黏附和自由基的生成，进而预防ARDS的发生和发展，并改善肺毛细血管的通透性。其临床应用仍有待进一步大规模随机对照研究（ＲＣＴ）证实。ARDS的治疗4.1 病因治疗 原发病是影响ARDS预后和转归的关键，及时去除或控制致病因素是ARDS治疗的最关键环节。4.2 一般支持治疗，包括镇静、肌松、营养支持、预防深静脉血栓、限制性液体管理等。4.3 呼吸支持治疗4.3.1氧疗 ARDS及时进行氧疗，改善气体交换功能，保证氧输送，防止细胞缺氧。患者治疗的基本目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60～80mmHg。4.3.2无创通气 可用于早期轻度ARDS的治疗，也可用于ARDS患者的序贯性撤机。4.3.3 有创机械通气 包括肺保护通气策略、肺复张、俯卧位通气、高频振荡通气、吸入一氧化氮、体外膜氧合（ECMO）等。4.4药物治疗 ARDS仍然缺乏有效的药物治疗措施。糖皮质激素治疗ARDS的疗效仍未能明确，目前研究结果显示糖皮质激素无法预防ARDS的发生。β2受体激动剂具有抑制炎症反应、改善肺微血管通透性及促进肺清除等作用，但根据多项研究结果，β２受体激动剂不推荐用于治疗ARDS患者。
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(), All rights reserved 京ICP备号-12解读ARDS柏林诊断标准中校正氧合指数计算公式 - 呼吸内科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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解读ARDS柏林诊断标准中校正氧合指数计算公式
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& & （ARDS）是严重威胁患者生命的危重症，其临床发病率和病死率均较高。尽管近年来对其发病机制、治疗策略等研究有了很大的进展，但其病死率仍居高不下，可达36%——45%,甚至更高。因此，及时正确的诊断与治疗，在临床工作中起着极其重要的作用。
& & 自1967年Ashbaugh等报告了ARDS的以来，ARDS便成了基础和临床的研究热点，但尚缺乏统一的临床诊断标准。直至1994年，欧美联席会议（AECC）提出了急性肺损伤（ALI）的概念，并明确了ALI/ARDS的诊断标准。但多年来的临床实践中也显示出AECC诊断标准存在诸多问题，如氧合指数并非随着吸入氧浓度的增加而呈线性增加，且受到呼吸机设置尤其是呼气末正压的影响等。为此，在美国胸科学会、美国危重病医学会支持下，2011年欧洲危重病医学会牵头在德国柏林组建了专家小组，拟定ARDS新的诊断标准，希望在1994年AECC诊断标准的基础上进一步完善。经过为时一年半的反复讨论，于2012年颁布了ARDS柏林诊断标准。
& & ARDS柏林诊断标准中最重要的一项就是摈弃了AECC诊断标准中的ALI的概念，并根据氧合指数（pao2/fio2）将ARDS分为轻度（200 mmHg&PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg）（相当于AECC诊断标准中的ALI）、中度（100 mmHg&PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg）和重度（PaO2/FiO2 &100 mmHg），并充分考虑到海拔对氧合指数的影响，而在附注中特别强调：“If altitude is higher than 1000 m, the correction factor should be calculated as follows: [PaO2/FiO2 × （barometric pressure/760）]”.但人们往往更注重的是ARDS的具体诊断标准而忽略了其附注部分的真正含义。按照该诊断标准的原意，因实际大气压随海拔升高而降低，因此其氧合指数也随之降低；经校正后，其氧合指数比未校正时高，从而纠正因大气压降低而造成的假性氧合指数偏低。
& & 但该诊断标准中有个小失误：上述计算公式中的“[”应置于“FiO2”之前而非“PaO2”的前面，即正确的计算公式应为校正氧合指数=PaO2/[FiO2 × （实际大气压/760）],或=（PaO2/FiO2） × （760/实际大气压）。国内许多书刊中均将校正计算公式标注成“（PaO2/FiO2） × （实际大气压/760）”.倘若据此公式计算其校正氧合指数，则校正后的氧合指数反而比未校正时低，与原意明显相左。根据此公式计算的氧合指数对ARDS进行分级，势必造成误诊、误判。举例：海拔1840 m时大气压约为690 mmHg,测得的氧合指数为210 mmHg,根据柏林诊断标准的原意，计算出校正的氧合指数为231 mmHg,系轻度ARDS;而根据错误的校正公式计算氧合指数为191 mmHg,属中度ARDS.如此在临床工作中影响了对ARDS严重程度的正确判断及制定进一步的临床治疗策略，增加家属或/和患者的精神和经济负担，当然还有其他诸多影响。
& & 综上，ARDS柏林诊断标准有着很高的有效性和可操作性，但在学习、解读及临床应用过程中，应注意其细节，以便更好地指导临床实践及科学研究。
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如何认识氧合指数对ARDS的价值？
作者：张劲松&&&&发布日期：&&&&
1967年，Ashbaugh等在Lancet杂志上首次报道12例原因不同、而临床表现相似的呼吸衰竭，即使机械通气（设定PEEP、提高FiO2），病情仍会急剧恶化，后命名为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。其临床特征表现为：①严重呼吸窘迫；②顽固性低氧血症；③X线胸片的非充血性心衰或容量负荷过重所致的肺水肿征象；④无慢性呼吸系统疾病。后续研究发现，肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2）反映肺内分流、V/Q比例失调及弥散障碍等病理生理状况；其受吸入氧浓度（FiO2）影响，同时计算繁琐，临床实用性较差，以P(A-a)O2为例，P(A-a)O2=FiO2(Patm– PH2O)–PaCO2(1–FiO2［1-RQ］)/RQ-PaO2（FiO2是吸入氧浓度；PH2O指大气压；PH2O是水蒸气的压力，一般47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；RQ是呼吸商，按照混合食物计算，大约是0.8；PaO2是动脉血氧分压）。Horovitz等首次提出氧合指数（PaO2/FiO2），因计算容易、可反映肺内分流，而得以推广，至今正好40年。但是，作为ARDS诊断标准的主要客观指标，其诊断阈值、病情分级的标准究竟是多少，如何避免其他因素的干扰，一直是临床的困惑和研究的热点。
DOI号:10.3760/cma.j.issn.14.03.003
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