美国公共卫生突发事件应对系统及其借鉴
中共韶关市委常委、纪委书记　段宇飞
　　随着我国经济的增长和现代化水平的提高，公共卫生突发事件对人民生活和国家经济的影响越来越明显。为了有效应对公共卫生突发事件，减少其对社会的破坏，我省必须加快建立有效的公共卫生突发事件应对体系，确保人民群众身体健康。
　　一、美国公共卫生突发事件应对系统
　　（一）概述　　美国的公共卫生服务系统起源于19世纪末，主要由社区具有多学科专业知识的护士为主体，服务对象主要是个人卫生服务，包括保健、预防及疾病的早期检测、疾病的诊断及治疗、康复及防护等。随着社会化的进程，人们逐渐重视社区公共卫生、疾病流行和预防，第二次世界大战结束后，美国成立了疾病控制和预防中心，对公共卫生状况进行监测和预警，落实疾病预防的计划和措施，应对公共卫生突发事件。“9·11”事件之后，美国又成立了国土安全部，并在卫生部设立了公共卫生应急办公室，将公共卫生管理提升到国家和公众安全的高度，制定了系统的应对措施，取得了良好的效果。　　（二）形式与结构　　美国公共卫生应急机制由美国国土安全部（DHS）和卫生与公众服务部（HHS）共同负责。　　在公共卫生突发事件中，国土安全部主要任务在于判断和识别事件中是否有涉及美国国家安全的因素，如生物恐怖袭击、核事故等，领导和协调联邦政府各部门、社会各机构以及各种快速反应力量根据紧急情况快速反应计划（FRP）实施快速反应行动。　　美国卫生部则是负责保证公民健康和提供医疗公共事业服务的部门，其中，疾病控制和预防中心是负责公共卫生突发事件防治最主要的部门。美国公共卫生应急机制中保障系统、监控系统、诊断系统和反应系统中多数计划都是由疾病控制与预防中心（CDC）独立或参与完成的。CDC是整个公共卫生突发事件应对系统的核心和协调中心。　　（三）内容　　对公共卫生紧急状况的处理，美国有两个层面的应对措施，一是国土安全部制定的FRP，另一个是卫生部制定的联邦疾病控制与预防系统。　　1.紧急情况快速反应计划是国土安全部为应对恐怖和突发事件而制定的，因为涉及公众健康的紧急情况也属于FRP，所以应付公众卫生的紧急情况也纳入了FRP。FRP形成于２０世纪７０年代，以三里岛核电站事件为契机，建立了“总统灾难宣布机制”和联邦紧急事务管理署（FEMA）。该机构集成了原先分散于各部门的灾难和紧急事件应对功能，大大强化了美国政府机构间的应急协调能力。但直到20世纪90年代，经历了历次重大事件之后，才真正完善起来，并经受了“9·11”事件的考验。　　FRP的基本框架是，根据紧急情况的不同程度，由七个层次的力量参与快速反应，分别是：当地政府、州政府、私人机构、特别部落政府、志愿者组织、国际资源、联邦政府。FRP由五个部门组成，分别是：基本计划、紧急情况支持的职能分配方案、灾害恢复方案、相关法律等方面的支持方案、恐怖袭击应急方案等。　　FRP的主要组织者是联邦紧急事务管理署（FEMA），FEMA隶属美国国土安全部，总部设在华盛顿特区，全国设有10个地区局，是政府一个独立的联邦机构，署长直接由总统提名任命，向总统负责，编制人员共有2600名全职人员。　　FEMA的职责是：通过全面的紧急事故减灾、预案、处置及恢复管理程序，保证在各种灾害中减少人员伤亡及财产损失，保护全国重要的基础设施。致力于减轻灾害，加强灾害支持系统，帮助公众和其社区防灾抗灾。　　FEMA处理范围很广，包括了斯坦福特法案中所定义的所有紧急事务，下设以下八个机构：减灾局、准备与训练局、抢救应变复原局、联邦保险局、行动支援局、信息技术报务局、消防管理局、地区办公室。以上七个局长和分设在10个市的地区管理局指挥官都由总统任命，并经国会通过。美国联邦紧急事务管理署是“联邦应急计划”的制订和组织实施者（图1）。
图1　　美国联邦紧急事务管理局组织结构图
　　FRP的指导原则是一部为主、多方支持，分层协调、快速反应。　　一部为主、多方协调，就是以新组建的国土安全部牵头制订计划和方案、组织实施，并协调总统、两院、最高法院、新闻、各州、各政府机构和各方面；根据灾害的需要，联邦各部、各州、各私人机构、志愿者组织等，按照各自的职责和资源组织力量参与。　　分层协调、快速反应，就是FEMA直接协调FRP中12个主要支持部门中的1个或多个部门，这些部门再协调其他支持部门参与反应。比如，发生了大规模爆发性疾病引起的紧急情况，则FEMA直接协调HHS和需要参加的其他主要支持部门，HHS及有关主要支持部门再协调各个支持部门和有关机构。　　这12个部门包括消防局（USDA）、国防部（DOD）、能源部（DOE）、卫生和公共事业部（HHS）、国土安全部（DHS）、交通部（DOT）、红十字会（ARC）、环保局（EPA）、社会服务管理局（GSA）等，其职能分为12类：交通、通信、公共设施及工程、消防、信息与规划、公众救护、资源支持、卫生和医疗服务、城市搜寻和救援、危险物品、食品、能源。该计划一旦启动，各有关机构即根据各自的职责范围开始行动。　　FRP规定，当发生州一级难以应付的灾害时，由州长提出联邦支持，FEMA在接到请求后立即进行灾害状况评估，根据评估结果，如有必要，则发布总统公告，即宣布实施FRP。该计划对地方、州、联邦各级均有不同的分工和责任：　　地方一级：市镇长等负责建立地方紧急活动中心和与州长的联系。另设一名初期指挥官，负责初期的现场指挥。　　州一级：州长负责建立州紧急活动中心，发布州紧急事态公告，建立与FEMA地方局局长的联系，提出发布总统公告请求等。同时设州协调官，协调全州的救灾活动和与联邦的联系。　　联邦一级：联邦总统发布总统公告，任命联邦协调官。FEMA总局局长负责起草总统公告。FEMA地方局局长负责建立地区活动中心，派遣应急先遣队，并向FEMA总局局长汇报。联邦协调官负责现场救灾办公室的工作及联邦救灾活动的指挥。　　联邦紧急事务管理署及其他联邦机构的职责及建立支援体制的程序：　　国家级——　　由FEMA了解受灾情况，掌握支援需求，并向有关部门报告。　　在FEMA信息协调中心内设置紧急支援队伍(从有关部局收集信息，进行联系协调，由FEMA的各处室负责人汇总)。　　根据需要成立特大灾害应急小组(由有关总局官员组成决策机构，由FEMA总局局长任负责人)。　　灾害现场——　　由FEMA地方局开始实施支援行动。　　由FEMA及有关部局设置地区行动中心(负责应急队伍成立前与州之间的联系协调等)。　　由FEMA地方局派遣应急先遣队(调查受灾情况、人员、物资的需要等)。　　在联邦协调官任命之前，由FEMA地方局局长负责现场指挥。　　由总统任命的联邦协调官组建现场指挥部。　　根据现场指挥部的指挥，应急队伍正式开始工作。　　FRP通过联邦和地区协调办公室协调各个方面，并对紧急情况的通知和行动的程序做了规定。它的设备对全国所有警报资源和灾害信息保持24小时动态监视，包括联邦各机构、新闻媒体以及地区指挥中心（ROC）紧急情况发生时，州政府接通知后立即通过紧急情况快速反应机动支持系统的电话通知FRP的ROC，ROC立即通知部长指挥中心（SOC）。SOC立即将紧急情况通知DHS最关键领导人以及各主要支持部门。随后，DHS将向需要参与的主要支持部门发出快速反应的书面通知（图2）。
图2　　以公共卫生突发事件说明紧急情况快速反应计划处理模式
　　2.联邦疾病控制与预防系统是美国卫生部指挥和控制的项目，主要工作由公共卫生应急办公室（OPHP）和疾病控制与预防中心（CDC）负责。OPHP成立于2001年，其主要任务是领导和指挥卫生部所有针对生物恐怖活动和其他公共卫生突发事件所采取的防范、保护、反应和救援活动，是卫生部针对这些活动的核心单位。办公室主任直接向卫生部长汇报，是卫生部长有关生物恐怖活动和其他公共卫生突发事件的主要顾问。　　公共卫生应急办公室的职责是：在生物恐怖活动和其他公共卫生突发事件发生时代表卫生部与其他联邦部门和私有单位进行协调和合作；建立和实施保护民众免于生物恐怖活动和其他公共卫生突发事件的防范、保护、反应和救援的战略措施。可以说该办公室是美国公共卫生应对机制中的神经中枢。　　CDC成立于1946年，其主要任务则是与联邦政府部门和其他机构合作，制定全国性的疾病控制和预防战略、公共卫生监测和预警、突发事件应对、资源整合、为公共卫生领导管理者和工作人员的培养提供健康监视和预防体系；落实疾病预防的计划和措施；管理全国健康的统计数据；提供检疫指导、工作场地安全和环境疾病预防等服务；与25个以上国家合作提供国际疾病传播监管服务。　　加强国家的公共卫生系统综合能力以在公共卫生突发事件中保护美国人民是CDC的重要职责。美国公共卫生应急机制中保障系统、监控系统、诊断系统和反应系统中多数计划都是由CDC独立或参与完成的。CDC是整个公共卫生突发事件应对系统的核心和协调中心。
图3　　美国疾病控制和预防中心组织结构图
　　在地方州政府，根据卫生部的要求，各州都建立了战略领导、管理、协调和评估机制以应对生物恐怖活动和其他公共卫生突发事件。每个州明确指定一名高级卫生官员作为生物恐怖活动应对和应急项目的执行主任，同时成立突发事件应急委员会，其成员包括：州及政府卫生部门、紧急事件管理部门、紧急药品服务部门、农业卫生所、执法部门、消防队、紧急救援队和职业卫生队、其他医疗保健服务单位（包括大学、学院和医学院）、社区保障中心、红十字会和其他志愿者组织、医院系统（包括兽医院和军队医院）。委员会负责对本州现有公共卫生系统应对突发事件的能力进行评估以便制订规划和选择重点；对本州有关法律、法令和条款进行评估；制定全州范围和区域应对公共卫生突发事件的计划；建立24小时运转的机制以预报突发事件和启动公共卫生突发事件反应系统；每年对应急计划进行一次演练，以保证对突发事件反应的高效性。　　联邦疾病控制与预防系统还包括两个子系统，即：地区/州医院应急准备系统和城市医疗应对系统。　　地区/州医院应急准备系统主要通过提高医院、门诊中心和其他卫生保健合作部门的应急能力，来发展区域应对公共卫生突发事件的能力。该系统在全国共设10个区，实行分区管理，区内以州为单位，在药物供给、治疗、检疫隔离、医务人员培训及医院间协调等方面实现联动。　　城市医疗应对系统是地方层面应对公共卫生突发事件的运作系统，该系统通过地方的执法部门、消防部门、自然灾害处理部门、医院、公共卫生机构和其他第一现场应对人员之间的协作与互动，确保城市在一起公共卫生危机中最初48小时的有效应对，从而使城市在全国应急资源被动员起来之前以自身力量控制危机事态。　　（四）诊断系统　　为了及时确诊病原及确认生物或化学恐怖物质，CDC于1999年建立了一套综合的、多层次的实验室应急网络。它包括将各级公共卫生系统实验室与其他联邦先进的军事、兽医、农业、水和食品测试实验室相联结的多层次的实验室网络。专长于实用检验，在人员设备资金方面与大学临床实验室各有所长；全国上下，互通有无，为现场调查服务，不会各自为政。　　网络结构为金字塔形，共分为A、B、C、D四级。这是根据生物安全级别（BSL）来划分的。由于不同的生物剂的处理、检测和鉴定需要不同的安全要求和技术能力，所以不同级别的实验室也有明确规定，例如炭疽病菌可在B级实验室得到确认，布鲁氏菌种在C级实验室得到确定，而天花等只限于D级实验室得到确认。　　位于最底部的A级实验室主要是只具备较低水平生物安全设备的医院临床实验室，达到的生物安全标准为BSL2级，对于可疑病症或生物剂，该级实验室的主要任务为排除和上报。B级实验室主要为州级或市级卫生部门实验室，生物安全标准为BSL2或3级，具有一些核心病原和生物剂的识别能力，其主要任务是对可疑样本进行分析识别。C级实验室主要是一些州级高级卫生部门实验室、学术研究机构实验室和联邦实验室，生物安全标准为BSL3级，进行高级和特殊分析与测试。D级实验室主要是CDC实验室和一些联邦实验室，是整个系统的最高级别实验室，达到BSL4级标准，具有诊断罕见病原和生物剂的能力。　　（五）信息监测和反馈　　在突发事件的应急机制中，信息快速和安全地传递至关重要，建立完善的信息网络，及时、准确地对公共卫生突发事件做出预测、预报和预警十分必要。　　1.信息收集处理系统。CDC所属的全国传染病中心（NCID）通过监测资源系统（Surveillance Resources System）和全国电子疾病信息监测系统（NEDSS）提供全国疾病监测信息。该系统的主要职能是：调查和跟踪病例并进行辨认分析，评估疾病对公众健康的影响及其发展趋势，提出并评估预防和控制措施，监测疾病爆发或流行的可能性并提出对策，监视传染病病毒的变化，协调和促进实验室研究、监测医治效果等。　　其特点在于：以疾病来设立不同的报告系统，一竿子到底，比如,普通传染病、艾滋病、结核病等，通过网络来上传下达，该系统还可以灵活机动地针对新病设立新的疾病监测报告预警系统；该系统通过对疾病数据即时采集、分析和分发，为HHS、CDC以及全国有关机构提供各种疾病的动态数据。　　2.信息反馈系统美国卫生预警网（HAN）是以CDC为主建立的一个全美卫生信息网络系统。据此，全国地方卫生官员能及时获得和共享疾病报告、应急计划以及CDC的诊断和治疗指导方案；地方的卫生部门和重要社区的卫生组织（如医院、实验室、医疗急救系统和临床医师）的相互联系也更加紧密，从而协调各方力量共同应对突发事件，使地方、州和联邦各级卫生部门之间以及与执法部门之间更加快速、安全地沟通和协调。　　（六）医药保障　　1.医院系统保障。为了加强医院系统对公共卫生突发事件的应对能力，美国卫生部制定了《医院系统应对资助计划》。该计划规定由联邦政府出资装备和补贴各大都市的医院，包括传染病医院和综合医院的传染病科，提高医院系统的高峰能力，包括急诊部门、门诊中心、医疗急救系统，以及其他合作医疗机构在突发事件中及时进行大规模免疫、治疗、隔离和检疫的能力，这些医院平时根据市场需要运行，同时，不断进行传染病防治能力的训练，一旦出现疫情，在政府要求的时间内可以马上转换为应急医院。每个州的卫生部门还要成立医院系统应对计划委员会，制定明确的医院系统应急计划。　　2.药品保障。为了保证在公共卫生突发事件中一些特种药物、疫苗和抗毒素的需求，CDC制定了《全国药品库存计划》，这些医药用品以大集装箱形式，在美国几个战略地点储备，美国本土任何一个地方出现公共卫生突发事件，《全国药品库存计划》可迅速启动，在规定的时间内将医药用品送到指定的地点，保证了处理重大公共卫生和灾难事件无后顾之忧。　　接到联邦指令启动计划，《全国药品库存计划》药品通常分两个阶段通过空运或陆运送达目的地。第一阶段的发货称为“12小时综合包”，12小时意味着药品将在12小时内送达，综合包意味着地方当局只需发出请求，不必指定药品，《全国药品库存计划》将向请求点发送整套药品包，包括可能用到的所有药品与器材。第二阶段是发送“厂商管理库存包”，它是针对一些已确认或怀疑的生物剂或化学剂的专门药品和器材，可以大批量地发送。　　（七）反应机制　　HHS（包含CDC）的公众健康紧急事件的快速反应体系，主要由两个方面组成：一是平时预防机制；二是快速反应机制。　　1.平时预防机制。平时预防机制主要是制订预防计划，分层分类指导，全面提供信息，及时预警。CDC根据引发紧急情况的不同物质和可能涉及的不同场所，下发详细的预防指导文件，提出具体的预防要求。如对传染性疾病、生物恐怖袭击、化学毒品、放射线、建筑物和环境、特殊人群（如儿童等）等，都制定了预防规范和专门培训课程。　　CDC通过网站专栏和出版物对各种紧急情况的防治提供了详尽的分类信息。比如，不同种类的生物恐怖袭击、各种生物病毒感染救护和防护，火灾、水、飓风、地震、建筑物倒塌等引起的群死群伤救护和个人防护等。尤其重要的是，CDC对各种过去发生过和今后可能发生的传染病、流行病以及生物恐怖袭击病毒的症状、预防和处理常识，制作了快速反应人员的现场操作指导牌，使病毒的感染症状、临床表现、救治操作事项、隔离要求、药物指导等一目了然，平时便于学习，紧急情况时便于指导。CDC向公众提供的紧急情况的预防和处理、现状和发展以及联系电话等信息，均与其他相关机构的网站联接，可以免费快速下载，供全国政府机构、社会组织以及企业和个人使用。CDC还设有通讯办公室专门处理与新闻发布等媒体关系，并向媒体提供紧急情况的官方信息。　　平时预防的另一个重要方面就是预警信息发布机制。CDC根据自身的监测网并与WHO等国际组织合作，根据严重传染病在世界各地的发展情况，及时向新闻媒体发布预警信息，向公众提出警示性建议。媒体和公众也都习惯于按照其建议安排自己的旅行计划。CDC的预警信息分三个等级：一是通报；二是旅行警告；三是旅行劝告。　　2.快速反应机制。公共卫生应急系统针对突发事件做了相应的准备和预防工作，建立了健全的保障系统，在出现突发事件后，各系统都会根据事先制定的计划和相关法律条规进行程序化的运作，各项反应救援工作就会有条不紊地进行。　　按照联邦政府的有关规定，全国性的公共卫生突发事件的快速反应以DHS的联邦紧急事务管理局（FEMA）为主，联邦调查局（FBI）协调各个有关机构。但是，在公共卫生紧急事件中，HHS和CDC及其当地公众健康机构在病毒检测、影响控制、隔离、检疫和医疗救助等方面的快速反应，是最重要和最有效的。　　因此，一旦出现公共卫生突发事件，美国卫生部的部长紧急反应小组会迅速做出反应，向事发现场派出装备精良和受过良好训练的工作组，向州和地方卫生当局提供支持。部长紧急反应小组会保证卫生部长或其代表与事发现场的地方官员密切联系，协调各方力量，共同应对突发事件。部长紧急反应小组还负责收集现场各方信息，向部长指挥中心汇报，以及时直辖市卫生部内各部门及其他联邦部门共同应对突发事件。　　CDC的紧急情况办公室（OEP）负责协调全国健康、医疗，以及与此相关的紧急社会服务行动，协调主要紧急情况和全国性灾难的医疗方面的快速行动反应。　　CDC的主要应急措施包括：利用紧急行动中心机制，展开传染病的起因、传播方式和控制的调查；利用紧急响应计划，在保证及时得到国内外信息的基础上，制定和更新有关传染病的处理工作和防范指南，包括传染病认定准则、隔离与检疫防范手段的建议标准、公众防范指南等；利用部门间紧急协调计划，加强传染病信息交流和对策研究，并堵截传染病各种可能的传播途径，同时通过卫生与公众服务部逐层向上汇报；利用平时就有的“与州和地方政府伙伴关系网”，通知各级政府及其卫生部门加强防范和信息反馈；利用“卫生信息通知机制”发布公共防范传染病信息；启动“实验室网络”，动员一切力量开展有关传染病检测和病因的科研；成立有关传染病传播途径的特别调查组，针对可能的主要传播途径和场所，特别是主要的易传播场所如学校、工厂等进行调查，了解分析传染病在这些场所可能传播的方式，制定遏制传染病大规模传播的有针对性的防范措施；为危机涉及部门提供可靠、不断更新的信息支持；制定和更新从传染病诊断、调查、实验室科研和防范各环节的一整套工作和卫生防范指南，一方面使医务人员、调查人员和科研人员有章可循，另一方面防止二次污染。　　（1）初始评估。CDC的紧急情况预防和快速反应部（FPRB）在规定的时间内，可以通过电话或协调人员到现场完成事件对人体健康危害的初始评估，提出处理策略，协调收集生物标本，确定污染源范围，确认危险地区的人口，指导现场救援人员的保护，协调疾病控制，协助CDC等机构的快速反应行动，监测紧急情况的处理和恢复工作等，使用HHS的预备营力量（CCRF），这支力量由HHS在全国的工作人员组成，经严格挑选、身体训练（力量、技能和长时间艰苦工作）和紧急公众健康事件处理的专业知识与技能训练，在现场完成领导者和专家的任务，指导、协调和支持其他有关机构的快速反应工作。　　(2)全国灾害医疗系统。全国灾害医疗系统是由卫生部与其他几家联邦部门共同合作建立的全国性的灾害医疗应急系统，以增加国家对突发事件的医疗应对能力。该系统的目的是建立一套综合统一的国家医疗反应系统，以在突发事件时为地方政府提供强有力的医疗支持。　　全国灾害医疗系统通过与地方政府、私营机构和志愿者组织的合作建立了许多灾害医疗援助小组，包括：29个全国医疗反应小组、5个烧伤小组、2个儿科小组、1个创伤医学小组、1个国际医疗及外科小组、3个心理卫生小组、4个兽医援助小组、11个灾害尸体处理小组、1个管理支持小组。　　在快速反应过程中，值得一提的是城市地区医疗快速反应系统（MMRS）项目，正是因为该系统在局部范围内加强和促进现有的紧急情况预防，快速、有效地对公共健康危机事件，尤其是大规模杀伤事件快速反应，通过该项目专业人员现场协调，使当地执法部门、消防、灾害防治、紧急情况管理、医院等涉及“第一反应”的专业人员在48小时内能及时做出有效反应，从而在第一时间赢得积极防御的时机。　　（3）隔离与检疫。公共卫生突发事件爆发后，所有的控制措施主要是为了切断传染源的传播，最通常采取的手段有隔离和检疫两种形式。隔离是针对已被确认的病人，将病人与健康人群分开，并限制病人的行动以控制病情的传播。对病人的隔离可在家中、医院或专门医疗设施。许多情况下，隔离都是自愿的，但政府有权对病人进行强制隔离。针对不同的情况，CDC将会提供不同的隔离方法及操作守则。检疫是针对未被确认而有可能感染的人。分离和限制可能感染的人的活动也可以有效地控制病源的传播。　　（4）信息发布与公众教育。在公共卫生突发事件中如何规范人的行为，对有效控制疫情进一步扩散和社会稳定也有着重要的作用，为此有关突发事件最新情况和防范措施的信息发布也是属于突发事件反应措施。　　信息发布的方式多种多样，随着互联网的普及，网页发布信息成为一项重要手段，非典型肺炎爆发期间，CDC网站发布了有关疫情基本情况、预防措施等大量的信息，网站访问量剧增。其他信息发布形式有记者招待会、热线解答、印刷品和广播及电视等。尽管信息的发布也存在着一些困难，如事件的空前性、短期内缺乏科学依据、有可能造成民众恐慌、随着对事件了解的深入有可能不断改变应对措施等。但由此而控制信息的发布，只会引起小道消息和谣言的传播，带来更大的负面影响。美国CDC在信息发布方面总结出的可行经验为：不必过分保证、承认不确定性、强调应对措施正在进行中、对事件表示遗憾、不推卸责任、承认公众的担心但不必惊慌、多用希望的口吻、提供公众的一定的预防措施。　　（八）法律体系　　美国于1994年颁布了防范传染病的联邦法律《公共卫生服务法》，明确严重传染病的界定程序，制定传染病控制条例，规定检疫官员的职责，同时对来自特定地区的人员和货物，及有关检疫站、检疫场所与港口管理，民航与民航飞机的检疫等均做出了详尽的规定。　　“9·11"事件后，美国又相继出台了一系列针对生化袭击的法律法规，如《防止生物恐怖袭击法案》，对生物恐怖和其他公共卫生紧急事件的应对体系、危险性生物制剂的控制、食品和药品供应安全做出了详细的规定。　　政府还颁布了《突发事件州卫生权力法案范本》，为州政府及卫生部门赋予了适当和明确的权力，来监测和控制可能爆发的突发事件。增强对公共卫生突发事件的监测、管理和控制，以保护公众的利益。
　　二、对我省公共卫生突发事件应对系统建立的思考
　　（一）我省公共卫生应对系统的现状　　对比美国公共卫生应对系统，回顾2003年应对SARS给我们带来的启示和思考，从应对可能出现的公共卫生突发事件来看，我省公共卫生体系仍存在明显差距和薄弱环节：一是卫生总投入不足，公共卫生经费偏低，制约了公共卫生事业的发展；二是公共卫生管理体制还不顺，资源整合和协调性较弱，资源利用效率和研究水平有待提高；三是公共卫生人员整体专业素质和技术水平难以适应新形势的需要，高水平专业人才较为缺乏，医护人员的预防意识和预防医学知识培训亟待加强；四是公共卫生基础设施薄弱，信息管理上缺乏现代化手段，信息传输网络不健全；五是突发事件应对机制不健全，处理和管理危机能力须加强；六是公民对疾病预防的重视程度不够，全社会的公共卫生理念需要进一步增强。　　（二）建立公共卫生应对系统的主要原则　　1.法律保障，依法实施。加强公共卫生立法，为公共卫生应对体系建设和公共卫生紧急事件处置提供法律保障。根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《广东省突发公共卫生事件应急办法》，围绕重点推进和优先实施的领域，加快研究制订与传染病、核辐射、化学有毒物品损害等有关的公共卫生法规和规章，同时，还应考虑对非卫生事件所至的医疗救助工作，如地震、水灾、特大交通事故等灾害救助的医疗应急措施，制订“广东公共卫生突发事件应急处理程序”，开展公共卫生的地方立法调研，推进和完善公共卫生法制化进程，使应急反应在组织、资金和物资保障、救护、补偿、联动、预警机制等方面有章可循。　　2.政府主导，社会参与。充分发挥政府的主导作用和促进社会的广泛参与，突出公共卫生体系建设的公共性和社会性。既要履行政府责任，明确卫生行政部门作为主管部门的地位，发挥卫生专业机构的核心作用，又要广泛动员全社会参与，充分发挥社区和爱卫会、红十字会等组织及社团的积极作用，积极运用市场机制，扩大社会参与，加强资源整合，不断提高资源利用效益。　　3.预防为主，防治结合。既要切实加强预防网络建设，大力推进“健康城市”建设，有效预防各种传染性疾病的发生和蔓延，又要努力改善医治条件，不断提高救治水平，有效防止院内交叉感染。　　4.条块结合，以块为主。既要发挥各职能部门的重要作用，更要发挥各区县和社区的主动性、积极性和创造性，推进各级公共卫生机构的建设，有效防范各种传染性疾病。　　5.平战结合，应急优先。既要着眼于长远建设，打好基础，养好精兵，实施常态、长效管理，推动可持续的公共卫生事业发展，建立常态的公共卫生危机管理机构，又要大力增强应对风险和突发事件的能力，经常性地做好应对风险和突发事件的思想准备、预案准备、机制准备和工作准备，坚持防患于未然。　　（三）广东省公共卫生突发事件应对系统的建立　　1.扩大公共卫生突发事件的范畴。现有《突发公共卫生事件应急条例》和《广东省突发公共卫生事件应急办法》主要针对疫情、中毒等疾病性灾害，未将地震、水灾、核污染以至恐怖事件所造成灾害事故的医疗问题包括进去，而地震、水灾及其他灾害事故同样也需要医疗急救。卫生部1995年颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》仅是一个部门规章，难以全面系统地规定突发事件救助及各部门的协调。更进一步讲，传染病防治、自然灾害等不仅需要医疗救助，还需公安、交通、能源、民政、社区等部门的系统协调，有些突发事件特别恐怖事件还可能危及国家安全，所以应该扩大公共卫生突发事件的范畴，考虑各种突发性灾害的可能，参照美国《突发事件州卫生权力法案范本》为州政府及卫生部门赋予了适当和明确的权力，来监测和控制可能爆发的各类突发事件的范例，扩大公共卫生突发事件的范畴，建立法律依据，加强卫生医疗对各种灾害的救助能力，以备不时之需。　　2.建立常设的公共卫生突发事件应急指挥机构。中国没有独立和常设的危机管理协调机制。每次灾害发生后，便临时成立工作小组应付危机。这种临时小组有三个缺点：（1）不具有延续性，危机处理后的经验不能够有效保留；（2）危机处理需要政府各个机构的合作，临时小组每次都需要大量的时间与相关的机构进行协调；（3）临时小组事先没有一个有效的危机处理计划，而专门的危机处理协调机构有一套成熟的危机处理操作方案。我们应借鉴美国经验，成立一个类似于FEMA的危机处理协调机构，以立法的形式授予其对其他政府机构进行协调和调度的权力。　　该机构平时对整个系统进行组织、协调、演练，保证整个体系随时处于最佳准备状态。遇到公共卫生突发事件，该机构即开始启动，24小时运转，信息畅通，资源充足，具有高效的指挥功能。　　3.建立常设的公共卫生管理机构。公共卫生和疾病预防体系的建立，非一日之功，是一个长期不懈努力的过程，我们应将经常性常规疾病控制和突发公共卫生事件的应对工作结合在一起，建立公共卫生管理的常设机构，赋予其必要的权力，成为疾病预防控制的主要管理部门。　　美国CDC权力是很大的，美国是联邦制度，但CDC却是完全垂直领导，而且是半军事化管理，所以效率非常高。如果出现紧急公共卫生事件，它可以依法任意调动国内一切资源，像出动直升机等等；必要的时候它甚至可以关闭一些重要的部门和机构。　　目前，我们现有的“疾病预防与控制中心”仅是一个专业机构，缺乏与美国CDC部门一样由法律所授予的行政权力和危机干预能力，面对SARS这样的公共卫生危机事件，既缺乏行政干预能力，又没有处置权力，以至于在SARS爆发之初，疾控部门呈现出被动应付的局面。　　因此，应加强疾病控制行政管理部门与疾病控制专业部门的合作，在可能的情况下，应考虑将卫生管理部门中的疾病控制部门与“疾病预防与控制中心”相结合，建立“疾病预防和控制局”，给予相应的行政权力，能对日常工作和突发事件进行统筹协调。　　4.建立公共卫生信息系统。美国CDC认为，CDC的主要目的是卫生预防，而不是问题出现后作反应。CDC希望在只有一到两个病例而不是病情大面积扩散时，就能察觉疾病的暴发。为此，美国CDC采用大量的监控措施。主要包括：国家重点疾病监控体系(该体系负责报告一系列危险疾病的所有病例)，卫生保健工人全国监控体系(该体系防止卫生保健工作人员在职业中面临和感染疾病)。其他两个体系如危机ID网和全球新出现传染病预警网络直接从国内外许多主要医院取得资料，帮助CDC发现疾病发展趋势。　　美国的有效应急机制在对SARS的战役中，创造了零死亡纪录，这要归功于其早发现、早治疗、隔离检疫和预警应急措施。在世界卫生组织首次公布SARS疫情后，美国疾病控制与预防中心立即决定提前启用新建的应急工作中心。而此时，美国还没有确诊的SARS病例。该中心的启用明显增强了美国各政府部门和各级地方卫生机构，以及世界卫生组织等的实时信息交流能力。　　因此，公共卫生突发事件的早期发现、早期控制、应急，以及善后工作都离不开信息的指引，必须有灵敏及时的传染病报告和监测系统和多元症状监测预警系统。要做到防治的有机结合，临床预防信息沟通交流系统是不可缺少的。临床和预防医学专家信息库和生物、化学、核威胁信息库将为应对公共卫生紧急事件提供强大的信息武器保证。公共卫生信息系统包括传染病报告和监测系统、症状监测预警系统、临床预防信息沟通交流系统，临床和预防医学专家信息库和生物、化学、核威胁信息库等。　　信息系统的建立，应根据“条块结合，以块为主”的管理原则，以信息技术为支撑，突出建设全省疫情信息网络，建立起具有一流水平，功能完善，网路畅通，反应灵敏的省、市、县公共卫生分级管理系统，覆盖预防控制、医疗救治、卫生监督三大系统，向下延伸到社区、镇、村。平时为本省的公共卫生管理和医疗服务提供信息支持和技术保障；紧急状态时，便捷地转为突发卫生事件应急处置支持系统。信息系统建设主要依托社会公共信息平台和全省医疗卫生单位现有的内部信息网络。　　广东省公共卫生信息系统具有较好的基础，根据2002年调查显示，我省几乎所有的市级医院和60%的县级医院均建设了医院信息系统(HIS)，但从医院信息化内涵看，70％的医院信息系统是以财务核算为中心的管理信息系统(MIS)，也有20%的医院已开始探索建立以医生工作站为核心的临床信息系统(CIS)，还有一部分医院已开始把临床医疗信息系统建设作为重点。但在临床信息系统方面，无论是门/急诊医生工作站、图像存取（PACS），还是检验信息系统(LIS)，与国际先进水平相比都还有较大的差距。　　因此，目前的主要工作一方面要加强建设以疾病诊断和处理、检验信息、药物使用情况为中心的医院信息系统；另一方面更应重视公共卫生防疫部门在公共卫生信息系统中的主导作用和中心地位，应将各级医院、社区卫生中心、乡镇卫生院、村卫生室及小型诊所接诊病人的资料甚至各县乡的兽医站与疾病控制中心的主计算机系统相连，从而使疾病控制中心能及时地分析、预测疾病发生、流行和趋势，提高对公共卫生紧急事件发生的预警能力。　　5.建立疾病预防控制和保健系统。疾病预防控制和保健系统是公共卫生紧急事件应对体系的基石，应切实建立包括三级预防控制和保健网、现场流行病学队伍、现场实验室快速诊断系统、预防医学人才培训基地、卫生监督执法队伍、危机沟通和公共关系专业队伍和健康教育专业队伍。　　疾病预防控制和保健系统的主干包括省CDC、各市县CDC和社区（乡镇）卫生服务中心。省CDC负责全省人群公共卫生危险因素的监测和疾病预防控制，包括为公共卫生提供决策支持和技术方案，开发公共卫生适宜技术，对市县CDC进行业务指导和开展公共卫生科学研究。省CDC应建立我省最先进的病原诊断、检测和分析实验室，并成为我省预防医学人才培训基地。　　市县CDC在省CDC指导下，实施危险因素监测，开展流行病学调查，采取疾病预防控制措施，负责辖区内疾病预防控制工作的技术培训和指导，部分市级CDC应建立成区域疾病预防控制和病原诊断中心。　　社区卫生服务中心由地段医院和乡镇卫生院转制，形成全市的社区疾病控制网络。要实现专业与社会相结合，注重依靠各级政府组织和社区自治组织，发挥社会中介组织和企事业单位的作用，落实以块为主、条块结合的疾病防治工作，尤其要加强农村地区的社区卫生服务网点的建设和农村医疗保障机制的建立。建设的重点是加强系统的监测、预警能力，提高技术水平和防病能力，有效预防和控制各种传染性疾病和慢性非传染性疾病，防范和及时处置各种突发公共卫生事件。　　在广大的农村建立公共卫生防御体系是能否成功应对公共卫生突发事件的关键。由于近年来农村公共卫生投入较少，农村公共卫生保健网不健全，农村医疗卫生条件相对落后，防疫防病体系脆弱，农民基本医疗保障缺乏，一旦出现重大公共卫生事件，将会造成严重后果。因此，只有在农村重建公共卫生防疫体系，才能保证公共卫生突发事件应对系统的完整性。　　当前农村公共防御体系应结合建立新型农村合作医疗系统建设。2003年以来，中国为加强农村卫生工作，制定和颁布了各级财政对参加新型合作医疗的农民给予补助的政策，这项政策虽然以对大病补贴为主，但其中中央和省、市财政补贴部分应考虑建立农村卫生网络，构成卫生机构纵向合作的一体化卫生服务体系，即以村卫生室医生首诊进行用户制约，以预防保健制约疾病发生的大小病统一的体系，这个网络不但要承担预防保健和卫生环境维护工作，而且需要及时、准确地收集和报送疾病控制数据，从而将CDC网络下伸到乡村，将农村公共卫生管理与新型农村合作医疗协调起来，努力做到充分利用有限的资源以达到多赢的局面。　　6.建立高水平的医疗救治系统。医疗救治网是应对公共卫生紧急事件的主力，包括省市级传染病定点医院，综合性医院的传染病科，医院外城市医疗急救机构和其他中毒、伤害、核辐射等医疗救治中心。　　为了提高对公共卫生紧急事件的反应速度，我省应建立区域医疗救治中心，在珠江三角洲、粤东、粤西及粤北地区，选择重点城市如广州、深圳、汕头、梅州、肇庆、湛江和韶关等市，分别建立具有先进医疗水平和诊断检测技术的区域医疗和诊断中心，保证以最快的速度预警和处理公共卫生紧急事件。　　同时，还应以区域中心医院的技术力量为中心，建立区域灾害医疗援助小组，应包括：公共卫生管理指导小组、医疗救治小组、疫区处理指导小组、公共关系指导小组、后勤支持小组等，帮助疫区尽快控制灾害的发展。　　7.在区域中心城市建立医药器械应急用品和药品储备系统。美国的《全国药品库存计划》为处理重大公共卫生和灾难事件提供强大的药品保障，只要灾害地区当局发出请求，12小时内就能发出第一批包括可能用到的综合药物和医疗用品包。　　由于突发公共卫生事件的偶然性和暴发性，而医院库存用品很难计划，不可预知，尤其是药品，受到有效期的限制，不可能有较多的储备，所以发生传染性疾病和中毒等事件后，抢救工作一般采取行政干预的手段，由当地政府牵头、逐层向上汇报、多方求助专家、四处寻找药品，一个环节出了问题，就会延误抢救的时间。因此，建立全省和中心地区的应急用品和药品的储备调配中心十分必要，并适当布点形成网络。该系统可考虑与区域医疗救治中心结合建立，在上述各市建立区域救治、医疗用品和药品储备中心，储备相应的应急医疗用品、设备和药物，保证以最快的速度应对公共卫生紧急事件。　　8.构建公共卫生的财政财务保障体系。建立以政府为主，社会为辅的筹资系统，包括：以省级财政为主，市县财政为辅的财政经费供给系统；以政府民政部门为主，红十字会等社会团体为辅的社会筹资系统；以财政补助为主，收费补助为辅的成本补偿系统。公共卫生包括传染性疾病的预防控制、慢性非传染性疾病的预防控制、意外伤害和事故处置等内容。将公共卫生服务项目按照从基本到特需进行划分，越是基本的项目(如计划免疫等)，其管理级次应越高，可由中央或省级财政承担；越是特需的项目，其管理级次应越低，可考虑由市或县财政承担。在目前政府投入无力覆盖全部公共卫生事业的情况下，政府的投入应确保提供基本的公共卫生服务。基本公共卫生服务不仅对个人而言是公共产品或准公共产品，对单个财政区域而言也是公共产品或准公共产品。因此，应提高政府对公共卫生投入的管理级次，根据公共财政原则，基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担。　　在公共卫生筹资中，应充分体现政府在公共卫生中的职责，发挥公共财政的作用。在目前财政财力有限的情况下，可采用调整卫生投入结构的方式，使防治防疫费占卫生事业费的比例有较大提高。同时，还应逐步提高卫生事业支出占财政总支出的比例。　　9.社会支持系统。社会支持系统主要是依靠政府统筹协调和社会各方参与配合，按照平战结合的要求，调动各种资源，确保公共卫生体系建设和运转。要综合利用经济、政治、法律等手段，建立健全组织和动员市民群众参与公共卫生工作的有效机制，建立健全调动全社会人力、物力和财力应对突发事件的有效机制。在应对突发公共卫生事件时，社会支持系统在市应急指挥中心的统一协调下，做好社会各项相关工作。　　在公共卫生突发事件中，有许多事是政府做不了，也做不好的，应当联合社会力量，拓宽社会参与渠道，一个比较发达的民间社会，它与国家力量之间能够形成协调互动的良性关系。各类专业组织和民间社团应积极行动起来，面向大众，聚拢人心，鼓舞斗志。目前国内还较少有相应的民间组织与众多的国际性专业组织和国际志愿者组织接轨，而吸收各类捐助的民间基金会更是寥寥无几，这种状况应当尽快改变。　　国际上的现代公共卫生理念给了我们很多启示，但我们更需要适合中国国情和省情的公共卫生体系，SARS将建设我国的公共突发事件应对系统提上日程，这是中国公共卫生事业面临的挑战，也是机遇，只有直面公共卫生问题，承认过去中国公共卫生建设的落后，纠正公共卫生的不足，才能改善公共卫生状况，保证国家的昌盛安定。　
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