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食管癌病人的护理创新
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食管癌病人的护理【流行病学】食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约1.3~2.7:1。【解剖生理】1.食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm，食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门，2.食管分段颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15&20cm。胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿20&25cm。胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上1／2下肺静脉水平），内镜检查距门齿25&30cm。?胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将食管腹段包括在胸下段内，内镜检查距门齿3040cm3．食管的三个生理狭窄第一处：食管入口，环状软骨下缘第二处：主动脉弓水平第三处：穿过膈肌处是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。4．结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差，所以术后容易造成吻合口缺血，愈合差。5．胸导管是全身最大的淋巴管，起于腹主动脉右侧的乳麋池，向上经主动脉裂孔入后纵隔，位于椎骨和食管之间，较粗，接受乳糜。包括：隔以下所有器官、组织的淋巴液，左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。6、神经支配食管横纹肌—喉返神经食管平滑肌----迷走神经和交感神经食管对机械刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物越粗糙，蠕动越有力。【病因】食管癌的病因至今尚未完全明确，下列因素被认为是重要的致癌因素。1.慢性刺激长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管上皮损伤，增加了对致癌物的敏感性。2.化学因素亚硝胺是公认的致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。3.生物因素长期进食发霉、变质的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成。一些食品的腌制过程中常有霉菌污染。霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。4.缺乏某些营养元素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，造成维生素A、B2、C等缺乏；饮水、食物和土壤中的微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低。5.遗传因素食管癌的发病常表现为家族聚集性，河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。6.食管自身疾病食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛缓症等均有癌变的危险。【病理生理】胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少。95%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。按病理形态，中晚期食管癌可分为5型：⑴髓质型：约占60%。管腔明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累计食管周径的全部或绝大部分，恶性度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。⑵蕈伞型：约占15%。瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。⑶溃疡型：约占10%。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。⑷缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。⑸腔内型：较少见，约占2-5%。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。食管癌起源于食管黏膜上皮，癌肿逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展，出现不同程度的食管阻塞。晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。【临床表现】1.早期：常无明显症状，在进粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。食物通过缓慢，并有停滞或异物感。上述症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解，进展缓慢。2．中晚期：典型症状是进行性吞咽困难，首先是难咽下干硬食物，继而半流质、流质饮食，最后水和唾液也难以咽下。严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管，易引起呛咳及肺内感染。持续胸背部
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消化系统解剖
1．食管 （esophagus） 食管为一肌性管道，长约25~28cm，门齿距食管起点约15cm。食管位于胸腔的纵隔部、脊柱前和气管、心脏后，是连接咽和胃的空瘪管状通道；当有食物通过时即被扩张。
食管分为：①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；②胸段：又分为上、中、下三段。食管有三处生理性狭窄：第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。
食管由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。食管的血液供应来自不同的动脉，尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应尤差，故食管手术后愈合能力较差。
胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，接受膈以下所有器官和组织的淋巴液；左上肢、头和颈的左半及胸壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流入胸导管。胸导管破裂、损伤时将流失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。
胃肠道（gastrointestinal tract, GI）起自口腔，经过食管、胃和肠，直至肛管；总长约7～8米。
2．胃（stomach） 位于左上腹部的左膈下，呈囊袋状，约有1500ml的容量。胃的入口位于食管与胃的连接处，被食管下端的环状平滑肌（贲门括约肌）环绕；当贲门括约肌收缩时即关闭食管与胃之间的通道。胃分为四个区域：贲门、胃底、胃体和幽门部。幽门是胃的出口，幽门部的环状平滑肌形成幽门括约肌，其收缩时即关闭胃与小肠间的通道。
3．小肠（small intestine） 小肠是胃肠道中最长的部分，约占消化道总长的三分之二。小肠分为三个解剖段：上段为十二指肠（duodenum），中段为空肠（jejunum），下段为回肠（ileum）。十二指肠始于幽门，止于十二指肠空肠曲，长约25cm。十二指肠分为四段：球部、降部、横部和升部，呈“C”型环绕胰腺 1
头部；位于降部的乏特（Vater）壶腹部是胆总管和胰管分别或共同开口处，也是胆汁和胰液排入十二指肠的通路；升部与空肠相连并被屈氏（Treitz）韧带固定，成为上、下消化道的分界。空肠长约2.4m, 回肠长约3.6m,其间无明显分界。
4．大肠（large bowel）
包括盲肠（cecum）、阑尾（vermiform appendix）、结肠（colon）和直肠（rectum）。盲肠位于右下腹部，是小肠与大肠间的连接部位，其内的回盲瓣控制小肠内容物进入大肠和防止大肠内容物反流入小肠。蚓状阑尾位于盲肠。结肠包括升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠；直肠连接肛管（anus）；肛管系消化道的出口，称为肛门，受由横纹肌形成的肛门内、外括约肌控制。
5．肝脏（liver）：肝脏系实质性器官，呈不规则锲形，大部分位于右上腹的膈下和季肋深部，小部分达左季肋部；上界约位于右锁骨中线第5～6肋间，下界与右肋缘平行；正常肝脏于右肋缘下不能被触及。肝脏以正中裂为界，分左右两半，两者不以叶间裂为界，分为左外叶，左内叶，右前叶，右后叶和尾状叶。
肝脏膈面和脏面，膈面光滑隆起，与横膈贴附，脏面除有多个韧带与周围脏器固定外，主要有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包括门静脉，肝动脉，胆总管，淋巴管神经，又称肝蒂。肝脏面由两个纵沟和一个横沟构成Ｈ形，横沟处为第一肝门，门静脉，肝动脉和肝总管在此各自分左，右侧支进入肝实质，右综沟的后上端为肝静脉系统汇入下腔静脉处，称为第二肝门。
6． 胆道包括肝内，外胆管两大胆道系统
（1）肝内胆管：始于肝内毛细血管，经小间叶胆管，肝段，肝叶胆管，汇集成肝内左右肝管．与肝内门静脉和肝动脉共同由结蒂组织（Glisson）包裹，并行统一致。
（2）肝外胆管：包括肝外左右肝管，肝总管，胆囊，胆囊管和胆总管。
1）肝外左右肝管和肝总管：肝外左右肝管在肝门下方汇集成肝总管，下行后与胆囊总管汇合形成胆总管。
2）胆总管长越7～9cm，直径0.6～0.8cm。胆总管分为十二指肠上段，后十二指肠段，胰腺段和十二指肠壁内段。约８０％的个体，其胆总管下端与主胰管在十二指肠内汇合并膨大形成壶腹，称为泛特（vaten）壶腹。泛特壶腹由Oddi括约肌围绕，起调节和控制胆汁和胰液排放及防止十二指肠液返流的作用。
（3）胆囊（gallbladder）：胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。呈梨形盲袋，长8～12cm ，宽3～5cm，容积40-60ml，胆囊分底，体，颈三部分。底部为盲端，体部向上弯曲成胆囊颈，颈上部膨大，称Hartmann袋，胆囊结石医易嵌顿于此。胆囊管，肝总管与肝下缘构成一三角区，称为胆囊三角（Calot三角），其内有胆囊动脉，副右肝管，是手术时易发生误伤的部位。
7．胰腺（Pancreas） 位于腹膜后，长越15～20cm，横于第1～2腰椎前。胰腺分为头，体，颈，尾四部分。胰头位于十二指肠形成的“C”型椎内，胰尾靠近脾门。胰腺的输出管道为胰管，直径约2～3mm，近端常与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头，此解剖特点成为胰腺与胆道疾病相互关联的主要因素。
【血液供应和回流】
胃肠道接受来自腹主动脉的血液供应，主要经由胃动脉和肠系膜上、下动脉将氧和营养物质分别输送至胃和肠。胃肠道的血流约占心脏总输出量的20%，进食后将明显增加。来自胃肠道的、携有丰富营养物质的静脉血流经门静脉至肝脏。
【神经支配】
胃肠道受自主神经系统的交感和副交感神经的双重支配。交感神经对胃肠道起抑制作用，减少胃的分泌和运动，促使括约肌和血管收缩；副交感神经则促使胃肠道蠕动、分泌增加和括约肌松弛。仅部分胃肠道处于随意控制下，如上段食管和肛门外括约肌。
二、消化系统功能
人体细胞代谢需营养物质，这些营养物质来自摄入的食物，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质，还包括膳食纤维。
胃肠道的主要消化功能是：摄入的食物进入胃肠道，与含有多种酶类的消化液接触，使食物颗粒分解消化至分子形式，后者被吸收入血液，将未被消化、吸收的食物残渣和其他废物排除体外。
1．咀嚼和吞咽
咀嚼是消化过程之开始。通过咀嚼，食物被粉碎至小颗粒，便于吞咽和与消化酶混合。食物对视觉、嗅觉、味觉刺激均可反射性地引起唾液分泌，后者来自三对腺体：腮腺、颌下腺和舌下腺。每天分泌的唾液约1.5升。唾液含有淀粉酶、粘液和水，淀粉酶消化淀粉，后二者有助咀嚼和吞咽（表 ）。
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食管癌病人的护理
【流行病学】
食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年
约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约1.3~2.7:1。
【解剖生理】
1.食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25―28cm，门齿距食管起
点约15cm，食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门， 2.食管分段
颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15～
胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿20～&25cm。
胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（交界处大致在下肺静
脉水平），内镜检查距门齿25～&30cm。
胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将食管腹段包括
在胸下段内，内镜检查距门齿30～40cm
3．食管的三个生理狭窄
第一处：食管入口，环状软骨下缘
第二处：主动脉弓水平
第三处：穿过膈肌处
是肿瘤、憩室 、瘢痕狭窄等好发处。
4．结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。
食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食
管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有
交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差，所以术后容易造成吻合口缺血，愈合差。
是全身最大的淋巴管，起于腹主动脉右侧的乳麋池，向上
经主动脉裂孔入后纵隔，位于椎骨和食管之间，较粗，接受乳糜。包括：隔以下所有器官、组织的淋巴液，左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。
6、神经支配
食管横纹肌―喉返神经
食管平滑肌----迷走神经和交感神经
食管对机械刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物越粗糙，蠕动
食管癌的病因至今尚未完全明确，下列因素被认为是重要的致癌因素。
1.慢性刺激
长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管
上皮损伤，增加了对致癌物的敏感性。
2.化学因素
亚硝胺是公认的致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量显
著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。
3.生物因素
长期进食发霉、变质的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌
作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成。一些食品的腌制过程中常有霉菌污染。 霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。
4.缺乏某些营养元素
饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，造成维生素A、B2、C等缺乏；饮水、食物和土壤中的微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低。
5.遗传因素
食管癌的发病常表现为家族聚集性，河南林县食管癌有阳性家
族史者占60%。食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。
6.食管自身疾病
食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲
门失弛缓症等均有癌变的危险。
【病理生理】
胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少。95%以上的食管癌属鳞状
上皮细胞癌，其次是腺癌。
按病理形态，中晚期食管癌可分为5型：
⑴髓质型：约占60%。管腔明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累计食管周径的全部或绝大部分，恶性度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。
⑵蕈伞型：约占15%。瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。
⑶溃疡型：约占10%。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。
⑷缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。
⑸腔内型：较少见，约占2-5%。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。
食管癌起源于食管黏膜上皮，癌肿逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展，出现不同程度的食管阻塞。晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。
【临床表现】
1.早期：常无明显症状，在进粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。食物通过缓慢，并有停滞或异物感。上述症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解，进展缓慢。
2．中晚期：典型症状是进行性吞咽困难，首先是难咽下干硬食物，继而半流质、流质饮食，最后水和唾液也难以咽下。严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管，易引起呛咳及肺内感染。持续胸背部疼痛多表示癌肿已侵犯食管外组织。如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入气管，形成食管气管瘘；肺与胸膜转移，出现胸腔积液；侵入大血管可出现呕血。
（2）体征：逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良。中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征。
【辅助检查】
（1）纤维食管镜和超声内镜：纤维食管镜检查可直接观察到肿块的部位、形态，容易发现起源于食管黏膜的早期病灶，并可钳取活组织作病理学检查。超声内镜可用于判断食管的侵润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔
内脏器转移等。
（2）食管吞钡造影：一般采用吞稀钡X线双重对比造影。早期食管癌可显示：局部黏膜皱襞增粗、中断，小的龛影，小的充盈缺损，局限性管壁僵硬。中晚期食管癌出现明显的管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬，严重狭窄者近端食管扩张等。
（3）放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，如
查，对早期食管癌病变的发现有帮助。
（4）气管镜检查：肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查。
（5）CT：了解食管癌向管腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移，对决定手术有参考价值。
【处理原则】
早期食管癌不易引起病人及非专业医生的注意，确诊的最佳手段是纤维食管镜检查。根据进行性吞咽困难、消瘦等症状，对中晚期食管癌可初步做出诊断，再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钡造影、CT检查等进行确诊。
（1）手术治疗：早、中期食管癌首选手术疗法。方法有：①食管黏膜切除术：适用于原位癌、重度不典型增生。手术在食管镜下完成。一般每次切除食管黏膜不应超过局部食管周径的1/2，否则易发生狭窄。②食管癌根治切除术：切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合（图12-12，图12-13）。常采取的手术路径有：①左侧开胸切口：是最常用的手术路径，适用于中、下段食管癌。优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露；通过左侧膈肌切口比较易于游离胃，清扫胃贲门部及食管周围淋巴结，即左开胸切口足以解决食管、胃部分切除及食管、胃吻合术两项操作；主动脉显露好，不易误伤。②右胸、上腹、左颈三切口：适用于中、上段食管癌切除，需行颈部重建术者，右后外侧切口比左后外侧切口便于清扫纵隔淋巴结。病人先左侧卧，右后外开胸解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。病人仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提达颈部，进行消化道重建。但需要反复铺巾，延长手术时间。③非开胸食管癌切除术：又称之为食管内翻拔脱术。该方法不需要开胸，创伤小，但不能进行胸腔淋巴结清扫，仅适用于早期癌，心、肺功能差不宜开胸手术者。④其他手术：对于晚期食管癌32磷、131碘、67镓等检
病人，为解决进食，可作姑息性减状手术，如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等，以达到改善营养、延长生命的目的。
（2）放射治疗：单纯放疗多用于颈段、胸上段食管，也可用于有手术禁忌症，尚能耐受放疗的病人。与手术治疗综合应用：术前放疗，使癌肿缩小，间隔2～3周再做手术。对手术切除不完全的残留癌组织作金属标记，一般在术后3～6周开始放疗。
（3）化学治疗：食管癌对化学药物敏感性差，适于与其他疗法联合应用，或用于晚期食管癌，以缓解症状。
（4）其他：中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效。
【护理问题】
1.清理呼吸道低效
与手术、麻醉有关。
2.营养失调：低于机体需要量
与进食减少和机体代谢增加有关。
3.有引流不畅的可能
与手术有关。
5.焦虑与恐惧
与对癌症和手术的恐惧，担心预后有关。
6.潜在并发症：心律失常、吻合口瘘、乳糜胸。
【护理措施】
一、呼吸道护理
清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。清理呼吸道低效是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物而导致呼吸道受阻的状态。相关因素：①麻醉药物抑制咳嗽反射，同时使呼吸道分泌物增加；②手术创伤大咳嗽无力；③疼痛使患者不敢咳嗽。
1.术前呼吸道准备：对吸烟者，术前2周应劝其严格戒烟。指导病人进行腹式深呼吸和有效咳嗽训练。①腹式呼吸：用鼻吸气，吸气时腹部向外彭起，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出②有效咳嗽排痰（病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口半张，吸气后屏气3―5秒，用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，胸痛的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。必要时使用抗生素控制呼吸道感染。
2.术后呼吸道护理
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