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　　这是我“久远”的文章，从有博客开始，我就将药房托管的一些观点陆续公开发表，其中也不乏最高决策层的高度关注。
　　最近，新媒体再次将我的观点重载，尤其是《药房托管是披着羊皮的狼》。今天我也重载，是想让大家再次想想，在李克强今年提出的六项任务（全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化）之后，药房托管到底是“羊爱上狼”，还是“狼爱上了羊”？
　　药房托管不是在新医改之后才出现，在2001年已经有。药房托管还得追溯到我们的医疗卫生政策――以药养医。这是在经济不发达、没有充足的财政的时候，给医院的一条出路，养医曾经缓解了政府财政之忧。以药养医也曾经是我们整个生产流通的催化剂，它解了厂家之忧。
　　经济改革改得比较晚的是我们药厂价格放开，自从药品改朝换代之后，药品价格提高，在某一个方面也促进了药业的发展。以药养医也是医院发展的资金来源，也就是我们所说的政府资金不足，找米下锅，米从哪里来？在没有设备，医生价值又不高、技术又不多的情况下，只有通过卖药，而且已经成为中国的一个通病，也就是中国的特色――医生卖药来发展。
　　以药养医其实也是促进了我们与国际的学术交流。有了以药养医，药厂的同志们才会开始支持我们的医生到外面去学习进修，掌握世界的先进技术，使我们的很多技术走向了世界的前沿。当然，以药养医正能量的背后也有很大很大的负能量，它带来了很多很多负面影响。那么，药房托管是否能够解开或者解除这个毒瘤？
　　&&&&药房托管的几种模式
　　药房托管其实是一种契约形式，在医院所有权不改变的情况下，将药房的管理权交给有能力的企业进行有偿的经营和管理。注意，这是一种有偿的经营而不是无偿的经营！所以有时候，有些药房托管的公司说我们是无偿给予什么什么，我们是根本没有获利，其实不然。企业的属性、资本的属性就是要盈利，无利的东西你会做吗？
　　药房托管最早的是柳州模式，从2001年6月就已经开始了；接着是苏州模式，从一个社区医疗站的托管逐渐到医院然后到全市；还有南京模式，当时是纪委出于制止药品销售领域的贿赂行为而产生的，由纪委来牵头药房托管。
　　南京模式就是一种“两权分离”和“三个不变”：所有权和经营权都不变，然后交给受托方进行托管；人员身份和职能也不变，就是纯粹的一个药品进出管理。南京模式有三种模式：单独式是一个医院托给一家公司托管，组合式是几个医院组合由一个公司托管，集体式是以区县为单位的整个区域的托管。南京托管曾经盛骄一时，到了07、08年的时候有所削减，一些曾经涉足药房托管的公司陆陆续续退出，包括南京医药也在退出。
　　为什么要退出？一方面是因为托管成本越来越大了，当时南京是让医院、药厂、政府三方得利，但实际上并没有达到。第二方面是受到医院的抵制，因为医生与医生并不清楚这些替换后的药品质量与安全到底如何，这可是涉及到临床用药的安全问题，引起了医院与医生的不满。另外，患者有自己的用药习惯，托管药房惯用药的缺失以及患者对替换药品质量与安全的不信任，会使得患者流失，势必影响到医院的收入。再一个患者感受不佳，药品的安全问题、替换药不方便。还有政策的阻击，南京药房托管在基药目录出台之后受到阻击，以及统一招标这些都是政策性的问题。
　　&&&&药房托管只是因为“有利可图”
　　在医药分开的大趋势下，在药品零差率、取消以药养医这一系列的推动下，医院对利益的诉求发生了变化，因为要把过去的收入部门变成成本部门，医院开始想对策。
　　去年以来，药房托管开始升温，而且以迅雷不及掩耳之势接连蔓延。北京、上海、广东、深圳、鄂州都有药房托管出现。为什么这些受托方都是集中在一些大城市呢？因为有利才可图。
　　药房托管再一次兴起，也引起业内业外的广泛关注。药房托管的利弊如何？认为有利的人认为药房托管有利于医药分开，但是药房托管者始终没有确认这是一种完整的医药分离，还是只是一种暂时分离的缓冲形式。所以在总的原则上，托管者没有承认是完整的托管。华润曾经跟我谈广东省人民医院的托管，他不承认托管，他认为是跟省政府签订的合作框架，支持公立医院的现代化建设，所以说它为什么要托管？美其名是为将来彻底的医药分开，也就是为了将来的市场获得一个份额，把这个蛋糕做大。
　　认为药房托管有利的人说这种措施对老百姓来说，有利于降低药价，到底是不是这么回事呢？其实到今天为止，老百姓并没有感觉到药价下降，对于托管后的医院也没有药价下降的感觉。药房托管的安全性又如何呢？有人认为药房托管后，医生不再考虑回扣，这是非常理想化的状态，有切断吗？回扣取消了吗？其实并没有。我们开会的时候也在讨论，某地某医院药房托管之后，托管方给医生发卡。
　　药房托管对于医院来讲，是否可以减少医院运行成本，增强医院的竞争力？那么如果托管之后无利可图，托管它干什么？所以对医院来说，在增强竞争力、减少运行成本方面有待商榷。还有人认为药房托管可以加强医院自身建设――药房托管之后，医院集中精力去调整、调动医务人员的积极性，调整医院的收入，也就是说医院的奖金分配不再通过药品来了，因为没有药品加成。但事实上，已经有很多医院本来就没有把药品的收入明确列为科室收入。
　　还有人说，药房托管有利于提高医院药事工作效率，转变药学服务模式。我认为，几乎没有一个药房托管模式做到这一点。药事管理，在药事界的努力下得到重视，提高到比较重要的位置，但药房托管之后，药事服务的经费从哪里来？没有药事费，也没有通过在药品消费过程中获得的利润来维持药事活动，所以认为药房托管与提高药事服务相关联，我觉得也很牵强。
　　&&&&药房托管行为无法受到法律保护
　　药房托管的弊处在哪里？我们从法律角度去看这个问题。药房托管是有偿的经营管理，医院和受托药品商业企业通过签订托管合同建立契约关系，明确双方的权利和义务。但是在药房托管的内涵下，医院与受托方在责任和利益上却存在托管的概念不明朗，我们没有相关法律支持。比如说《合同法》，托管合同一旦签订，它就受到《合同法》保护，但是托管之后，费用从什么地方来表达？当然就是从托管之后的利润来表达。既然有这些利润，为什么医院不可以赚，而让企业去赚？
　　药房托管也跟《信托法》有不符。比如说，委托人一旦把财产交付信托，也就是失去对财产的所有权，托管方可以为所欲为，想进什么药就可以进什么药，医院无权管。这样行吗？所以从法律的角度来看，药房托管缺乏法律上的支持和保护。虽然有类似的委托合同的关系，但是我们不能按照《合同法》的分类关系来调整约束。而随着医疗企业和受托药品商业企业关系的多样化，两者之间将会产生更多的法律关系，一旦出现纠纷，谁负责？如果根据《信托法》，肯定是受托方负责，但是又没有法律去规定――因为医疗机构管理办法明确规定，医院科室不能出租、不能托管，医院对药房出现的所有的药事问题必须负责，但是药房托管了之后，这个责医院能负得起吗？如果说药房可以托管，医院的血透中心是不是可以托管？检验是可不可以托管？虽然我们现在也在推行第三方检验检查机构，这只是一种专业的分工，也就是国外的一种服务模式，但是不存在什么托管。在美国这样高度自由的国家里，也没有这样的托管，他们是药房社会化，开个处方你去药房拿，或者开个检查单你去外面检查，不存在托管。
　　&&&&药房托管可能是对药事服务的毁灭性打击
　　药房托管后，“谁补偿医院”成为政策问题。我们现在取消15%药品加成，一般来讲，政府出20%，80%由医保来支付。而事实上，目前政府这20%并没有兑现，也使我们取消药品加成成为一个障碍。
　　据我们所知，现在药房的收入占了很多医院的大头。如果这15%拿出去，从服务收费里面可以弥补吗？目前还不行，其实政府也不想去做这个弥补。广东取消药品加成，政府要出10%都不愿意。广东是一个经济发达的大省，但是政府都不愿负起这个行政责任。
　　所以说，药房托管并不是医和药的事情，一定是多部门的一种协同。其实，医院的药房并不是简单的一个买卖，它还有很多药学工作的开展，比如特殊药品的管理、药品不良反应的收集报告、查房等等，这些由谁来进行？这些都是药房托管定位的问题。
　　药房托管只是重视了药品的管理而忽视了合理用药和安全用药，所以医院的药学部认为，这将会对药事工作形成毁灭性的打击。其实，药房托管并没有解决以药养医，我们可以从这个图来看，左边这个图就是现在的模式，托管前的一种模式，右边的图就是托管后的模式，中间多了一个送托企业，这些费用你们认为有减少吗？没有减少。你们认为药代的作用取消了吗？没有取消。
　　所以我说，药房托管是羊爱上狼，是一种腐化，是垄断和新的腐败形成。首先，药房托管并没有挤掉流通领域的不合理的价格水分，而且使利益链更长，水分更多，腐败更严重。某个省托管之后，统方由谁来统？医院的资料很轻易地流出去变卖，托管方成为老大，你来求我，钱给医生也方便多了。其实从这方面，医院责任就少了。
　　第二，二次议价。既然通过公平公正的平台招标出来的价格，为什么还要二次议价呢？是不是说明招标并不完整，并不合理呢？为什么一方面一招就死，另一方面又千方百计地进入？我不忌讳地说，我们广东省药政处出事了，怎么出事的？二次议价有很大的空间，或者说像刚才于会长说的跟谁议？药房托管了，跟谁议？还是跟受托方。
　　再一个就是穷极式的“猎羊团”，大鱼吃小鱼。因为大家也知道，药品价格将会进行大的调整。在这种情况下，受托方和下游形成什么关系？非常清楚，只能够压低生产企业的价格，否则你进不来，或者说通过其它的途径，比如说品规，现在实行自动化了，药品品规必须要改进，不改就进不来，要改，成本从哪里来？
　　最后一个结果造成了企业不供货、断货，所以药房托管我认为是一只披着羊皮的狼，是一种违反市场规律的政治垄断，是一个助长行业腐败的政治举措。
　　药房托管之后谁来监管，我们现在没有法律去认定，所以药房托管不是真正意义上的医药分开，假如没有过高的利润空间，谁来托管？
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京网文[0号 京ICP证100780号　　对于男人的判断，千万不能只是单纯的相信他们的语言与外表，这是最容易迷惑别人，也是最容易让人相信的两大利器。也许他外表绅士，可能骨子里是一个危险的大野狼，为了避免自己成为狼爪下的猎物，快来通过下面的心理测试，看看你男友是否表里如一呢。
　　题目：以下有四种时髦装扮，你觉得你的男友会向你推荐哪一种呢？
　　A、凸显身材的贴身连身短裙装扮
　　B、上下两截露出肚脐的装扮
　　C、两侧高开叉的长窄裙装扮
　　D、小可爱外罩薄纱的装扮
　　测试结果：
　　A、凸显身材的贴身连身短裙装扮
　　你是不是觉得他像一只柔顺的小绵羊呢？的确，觉得这种装扮最性感的男人，大都有一个斯文的外表。但是，这类型的人其实具有非常野狼的潜在特质，是属于高危险群的人物哦！他是很懂得玩、也很会玩的人，对于自己的真正目的及欲望，都能够控制得非常好。
　　B、上下两截露出肚脐的装扮
　　直接露出肚脐的装扮真的是很性感。但是这种性感已经让人在视觉上挺满足的了，剩下的想象空间并不大，自然也就不会让人产生什么性幻想了。想要谈一场纯纯的恋爱的话，他绝对是第一人选。不过这样的恋爱模式短时间还可以，久了难免总是会让人觉得好象少了些什么。他的性欲其实很容易点燃的，建议你有时不妨主动一些，你们的感情就会更上一层楼哦！
　　C、两侧高开叉的长窄裙装扮
　　有人说懂得欣赏女人的人一定是先看女人的腿。他不但欣赏腿，还喜欢那走起路来若隐若现的高开叉窄裙装扮，认为那样是最性感的。可见他的欲望很容易地就写在脸上了，与他交往的人也多能警觉到他的主要企图，小心啊，哪天当他处于饥饿状态下时，很可能会侵犯你。
　　D、小可爱外罩薄纱的装扮
　　他到底是温驯的羊还是大野狼呢，实在很难辨别。因为他会因对象的不同而有南北两极不同的态度出现。还不光是这样，就算对象是同一个人，他也会因时、因地而有完全不同的表现哦！一般来说，这样的人是属于比较浮躁的，对于自己的欲望也比较不懂得控制。当气氛、感觉到了，他可是会无法克制、不顾一切地伸出狼爪，吃掉眼前的猎物的。
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