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2014烟台市居民基本医疗保险政策明白纸
　　《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》(烟台市人民政府令130号)自日起实施。烟台市原新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险统一整合为居民基本医疗保险，实现在全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。
　　一、【哪些人可以参加居民医疗保险？】
　　烟台市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民以及国家和省市规定的其他人员。具体包括：
　　(一)具有烟台市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员；
　　(二)烟台市各类学校在校学生，包括驻烟台市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、研究生；
　　(三)由本市公安部门签发《居住证》的非本市户籍人员。
　　二、【个人缴多少钱？】
　　成年居民(不含成年的在校学生)个人缴费标准分两档：一档为每人每年100元，二档为每人每年300元。缴费档次不同，待遇则不同。
　　各类在校学生和其他未成年居民(以下统称未成年居民)按一档缴费。其他成年居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按二档缴费标准缴费；原参加新农合的可根据经济条件和医疗保障需求，自愿选择缴费档次。成年居民均以家庭户为单位缴费，每个家庭户内符合参保条件的所有成年居民都须按同一缴费档次缴费。非本市户籍人员自愿选择缴费档次，按照个人缴费标准和各级政府补助总和缴费，与本市户籍人员同等享受相应的医疗保险待遇。
　　缴费档次一经选定，一个医疗保险年度内不可变更。已缴纳的基本医疗保险费不办理退费手续。
　　实行两档缴费主要考虑原新农合参保人员目前的缴费标准和可承受能力相对较低，允许参保人员根据自身的经济条件和医疗需求，自愿选择缴费档次，但需以户为单位进行缴费，并享受相应档次的医疗待遇。
　　乡镇政府(街道办事处)、村(居)集体应积极创造条件对居民参保给予资金扶持。
　　三、【政府补助多少钱？】
　　2015年度政府补助标准为每人360元，由中央、省、市、县各级政府分担。
　　四、【哪些群体得到了政府的特殊照顾？】
　　一是&特殊群体&，是指孤儿、农村五保供养对象、城镇&三无人员&、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度残疾人以及县市区政府(管委)确定的其他困难居民等。&特殊群体&的个人缴费部分由当地政府给予全额或部分资助。二是各类在校学生和其他未成年居民。以上人群均按一档缴费标准缴费，但享受二档缴费的待遇。
　　&特殊群体&需先办理参保缴费，再凭有效证件、缴费凭证向当地政府相关部门申请给予资助。
　　五、【什么时候缴费？】
　　每年的9月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。参保缴费期外不再办理参保登记和缴费手续(不含新生儿)。
　　新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳;出生次年的医疗保险费应在规定的参保缴费期内缴纳，已超过参保缴费期的须在出生90日内缴纳。
　　六、【缴费手续怎样办理？】
　　在校学生由学校集中办理参保登记缴费手续；其他居民以家庭户为参保单位，持户口簿、身份证等相关证件在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。
　　已参加职工医疗保险的，不得重复参加居民基本医疗保险；职工和居民医疗保险待遇不可同时享受。
　　七、【缴费后待遇享受期是怎么规定的？】
　　在参保缴费期缴费后，全日制高等院校在校学生的待遇享受期为当年9月1日至次年8月31日，其他居民为次年1月1日至12月31日。
　　八、【可以享受哪些待遇？】
　　主要有住院费用报销待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊费用报销待遇、生育补助、未成年居民意外伤害门诊医疗待遇以及大病保险补偿待遇。
　　九、【住院费用报销待遇是怎样规定的？】
　　在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付。
　　(一)一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付)，在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。
　　(二)二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。
　　(三)未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待遇。
　　住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。
　　十、【14岁(含)以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病的住院费用报销政策是怎样规定的？】
　　儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、限额管理，其住院费用全额支付。病种包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。具体限额标准、定点医疗机构的确定、费用支付流程按市有关规定执行。
　　十一、【门诊慢性病种类有哪些？如何认定？】
　　首先居民患有规定的慢性病发生的门诊费用才可以报销。规定的门诊慢性病病种包括16种(类)甲类门诊慢性病(原城镇居民医保门诊统筹大病)，即白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、脑出血后遗症、颅内肿瘤(良性)、椎管内肿瘤(良性)、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)、慢性心力衰竭(心功能III级以上)、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死(行减压植骨手术后、行髋关节置换术前)、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、强迫症)。8种乙类门诊慢性病(原城镇居民医保门诊统筹慢性病)，即糖尿病、慢性心力衰竭(心功能II级)、类风湿关节炎、重症肌无力、系统性硬化病、原发性血小板增多症、血友病、结核病。
　　居民所患的慢性病是否属于规定的病种需要经过认定程序，即需个人申请并经有门诊慢性病认定资质的医院诊断同意申报，再由市人社部门统一组织查体，并组织相关专家审核鉴定，符合条件的，颁发《烟台市居民基本医疗保险门诊慢性病手册》及《专用处方》，居民方可享受门诊慢性病待遇。
　　十二、【门诊慢性病患者门诊费用怎样报销？】
　　参保居民门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，一档缴费的设有年支付限额，二档缴费的不设限额；乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，按照缴费档次的高低，分别设不同的年支付限额。(具体限额标准详见《烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》)。
　　慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。
　　十三、【普通门诊费用报销待遇是怎样规定的？】
　　普通门诊统筹基金重点解决参保居民多发病、常见病门诊医疗费用。参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线；在其他基层医疗机构发生的，起付线标准为每次40元。普通门诊年支付限额一档缴费的为60元；二档缴费的为200元。
　　十四、【因生育产生的医疗费报销待遇是怎样规定的？】
　　参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。
　　十五、【未成年居民意外伤害门诊医疗待遇是怎样规定的？】
　　参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。
　　十六、【大病保险待遇是怎样规定的？】
　　【保障对象】居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。大病保险待遇由大病保险基金支付，居民不需另行缴费。
　　【保障范围】居民大病保险原则上采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病门诊)医疗费用,经居民基本基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。
　　具体待遇标准按省2015年政策规定执行。
　　十七、【烟台市范围内如何办理住院结算】
　　居民基本医疗保险实行定点医疗制度，参保居民可以在人社部门公布的定点医院就医。定点医院包括原城镇居民定点医院和经人社部门审查过的原新农合定点医院。
　　(一)参保居民在本县市区定点医院住院就医，在医院办理住院手续时，应向医院住院处出示居民身份证或社会保障卡及其他有效证件，以办理医保登记手续。
　　城乡居民发生的医疗费用的结算均实行即时结算，即：出院时，发生的符合医疗保险政策范围内的住院费用，在定点医院住院处直接报销，个人只承担个人应负担部分。
　　(二)参保居民需在其他县市区医院住院，应到参保缴费的县市区社会保险经办机构办理非参保地就医手续。参保居民经批准到非参保地就医的，发生的符合医疗保险政策范围内的住院费用，在就诊医院直接报销。未经批准在非参保地住院的，发生符合医保政策范围内的住院费用，参保居民先行自付10%费用后，再按居民基本医疗保险报销规定在就诊医院直接报销。
　　十八、【在烟台市外医院住院有什么规定？】
　　(一)转诊到烟台市外医院。参保居民因治疗需要转诊至烟台市范围外医院，需由具备转诊资质医院提出异地转诊意见。转诊至烟台市居民基本医疗保险异地转诊转入医院目录内医院的，其符合规定的住院费用，个人首先负担10%，非目录内医院，个人首先负担20%，其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险规定支付。
　　未按规定办理转诊自行到烟台市外医院就医所发生的医疗费不予报销。
　　(二)长期在烟台市外居住的住院规定。参保居民在烟台市外居住，在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合规定的住院费用，按居民基本医疗保险规定支付；未经登记备案的，不予支付。参保居民异地居住就医，一年之内不可更改。
　　(三)在烟台市外医院发生的急诊住院费用。参保居民在烟台市外因急症紧急医治而发生的符合规定的异地急诊住院费用，按居民基本医疗保险规定支付。
　　(四)省内异地就医结算信息系统平台办理住院。通过省内异地就医结算信息系统平台办理异地就医人员(仅限二档缴费人员)发生的住院医疗费用，根据省统一政策执行，即起付标准(第一次700元，第二次以上的300元)以上的符合居民基本医疗保险规定的费用按60%支付。患者的住院医疗费用在就医医院直接报销。一档缴费居民回参保地按政策规定报销。
　　十九、【医疗保险一年最高可以报销多少？】
　　居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。2015年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。2014年度大病保险年最高支付限额标准为20万元，2015年度大病保险支付限额标准按照省新的政策规定执行。
　　二十、【哪些药品、诊疗项目和服务设施项目可以报销？】
　　2015年度，药品暂按《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》执行，诊疗项目和服务设施项目暂按《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录(2010年版)》执行。实行国家基本药物制度的基层医疗机构，仍按照《国家基本药物目录》执行。
　　二十一、【哪些情况不报销？】
　　有四种不予报销的情况：(一)无原始收费票据的；(二)住院期间违规发生的门诊费用；(三)未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用；(四)国家、省规定的其他情况。
　　注：以上内容摘自《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》和《烟台市居民基本医疗保险实施细则》。如有疑问或想了解更多的居民医保政策和内容，可向当地社会(医疗)保险经办机构咨询。
责任编辑：陈蕾
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