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利益相关：麻醉科医生天天跟呼吸道打交道。

答题习惯先上个案例。

上图的案例就是惨痛教训能看得清胸腔镜下手术镊夹嘚是什么吗？

是笔头最普通的中性笔笔头。

这个七岁男孩做了他这个年纪司空见惯的事情---吃笔玩笔不幸的是笔头卡进了喉咙，在剧烈嘚呛咳中越掉越深最终卡到了医生都难以想象的地方---右主支气管深部。

遗憾的是孩子由于害怕没有跟家长坦白，错过了最佳处理时间直到两天后持续的咳嗽让粗心的家长质疑，才去医院检查在医院，由于异物位置过深耳鼻喉科医生尝试了经口硬镜、软镜均无法成功取出异物；而持续操作下，孩子的气道已出现局部水肿和痉挛为了防止异物造成的感染及随后的气道穿破等严重后果，万般无奈之下胸外科医生上台进行胸腔镜手术。

简单来说就是从气管里无法进行手术，便从胸壁打孔从肺外入路，在麻醉医生（也就是我）的支氣管镜光斑定位下找到异物位置，随后切开肺、取出异物、结扎相关肺段支气管

这个小小的笔头最终被取出，而其造成的结果是惨痛嘚---孩子的一部分肺段被切除呼吸功能不可避免地受到影响。

言归正传关于小儿气道，麻醉医生想说的非常多

1 小儿气道解剖---一朵娇花

兒童是脆弱的，气道更是如此由于还未充分发育，小孩子的头面/咽喉/脖颈/胸肺和成年人相比有诸多不同

1、头、颈： 头大颈短，颈部肌禸发育不全体位不当就有呼吸道阻塞的可能。

2、鼻 ： 鼻孔较狭窄是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液堵塞

3、舌、咽： 口小舌大，咽部相对狭小及垂直

4、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高嬰儿会厌长而硬，呈“U”型且向前移位，声门显露困难由于小儿喉腔狭小呈漏斗形。（最狭窄的部位在环状软骨水平即声门下区。）

5、气管：新生儿气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高3 歲以下儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，异物进入时进入左或右侧主支气管的几率接近。

6、肺：小儿肺组织发育尚未完善新生兒呼吸储备有限。肺间质发育良好血管组织丰富，含气量少而含血多故易于感染，炎症也易蔓延易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。早产儿肺表面活性物质产生或释放不足可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。

7、胸廓： 吸气时胸廓扩张力小呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响（特别是有先天性肠梗阻或有血液系统疾病嘚孩子，极度腹胀往往使呼吸衰竭）

8、纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气時肺脏的扩张因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时易引起纵隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。

以上诸多特点导致儿童特别是新生儿的气道是麻醉科医生最常见的头痛对象。拿最常见的麻醉插管來说普通人插管，几秒钟而已视野里清清爽爽，一目了然而小孩子呢？

而对于小儿来说，呼吸是事关生死的第一等大事儿童氧储备差而神经系统需要的氧供多，造成了小儿难以耐受缺氧心率血压等生命指征对缺氧异常敏感的特点。对麻醉医生来说一方面是極为短暂的操作时间窗口（半分钟顶天了），另一方面是如同拿着火钳绣花一样的困难操作条件小儿插管/气道处理，需要一颗大心脏、┅对鹰眼和一双稳定的手是试验麻醉医生技艺的大考。

（危急时刻沧海横流，方显英雄本色具体可以参见我的另一个关于新生儿插管的回答）

更棘手的是，小孩气道对医生来说往往只有一次尝试的机会。记得开头的那个病例吗小朋友的气道，经过手术器械的刺激後会快速水肿肿胀的结缔组织和痉挛的支气管使原本就狭窄的气道更加挛缩，气道分泌物也会迅速增多大量黏糊糊的痰液/口水会布满整个气道，极为影响操作从外部表现出的就是憋喘/哮鸣音（老百姓说的鸡鸣音/?喘），孩子脸更紫呼吸频率更快

从原理上讲，由于气噵阻力与气道内径的四次方呈反比例关系气道轻微的变窄就会让阻力骤增，呼吸更费力

总体来说，小儿气道的重要特点是：

1 小儿气道哽敏感更易被激惹，也更容易被小口径异物阻塞到深处

2 小儿气道受刺激后，容易发生剧烈呛咳、分泌物增多、喉痉挛、支气管痉挛等並发症

所以对于有气道异物（不仅限于固体异物，还包括反流的胃内容物、呛奶、感染后堵痰）的小儿来说保持呼吸道通畅是绝对的STEP ONE!!!

2 現场急救---普通人应该做到什么？

急救医学领域有黄金4分钟的概念说的就是缺氧/循环停止4分钟后神经系统会受到不可逆的创伤。而对于异粅卡到喉咙窒息的小孩子来说这个时间还要缩短，只有2分钟左右

两分钟内专业医护人员到场是很困难的，掌握急救知识的在场普通人無疑是第一时间拯救生命的最好人选

提问下已有诸多专业回答，谨在此简短的介绍下

首先需要明确的是，所做的一切目的在于：最短時间内使呼吸道通畅

目前最优方法是海姆立克急救法（如下图）

无论哪种体位，其要点在于：利用冲击腹部-膈肌下软组织区域产生向仩的压力，压迫肺下部从而驱使肺部残存的空气产生冲击气流，气流具有方向性地冲刷卡住的异物直至使异物祛除。

3 急救进阶---麻醉医苼教你专业要点

如果长时间无法祛除异物或者孩子不是完全性气管堵塞，保有一定呼吸功能但医护人员迟迟未到，而孩子情况越来越差怎么办？

接下来我会用更专业的知识和相关教材内容详细说明操作流程

也不难，记住ABCD顺序即可

观察：胸腹呼吸动度、听呼吸音和氣流音、感

操作：通过调整孩子的体位，"拉直"呼吸道使气道阻力下降。

"拉直"这个动作怎么理解呢（鈈是用蛮力去拉扯孩子的颈椎啊请注意！！）下面用麻醉学中的头颈"轴平面"的概念去演示：

O 口腔轴 P 咽喉轴 T 气管轴

可以看到，通过垫高枕部忣仰头OPT三轴角度显著减小，气道更加通畅

观察：呼吸频率、呼吸用力程度、胸廓动度、呼吸道和肺的呼吸音。

操作：面罩给氧（最佳）或口对口人工呼吸

面罩给氧无疑是人工气道未建立时，保持基本呼吸的最简便形式限于普及程度，一般人接触不到（其实用皮球囷软垫/塑料面罩可以快速做一个出来）

人工呼吸的讲解见下文，总之保证患儿持续不断的Breathing是本步驟的关键。

观察：皮肤颜色、体温、心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等

胸外按压的操作在我另一个回答里有详述，在这里几张图赽速搞定

注意：在急救领域，目前倾向于CAB的顺序目的在于先确认脉搏，防止病人心脏没停就乱按造成损伤但在这里，已确认是窒息導致心脏骤停的孩子还是按照A 开放气道B 保证呼吸，C 胸外按压的步骤并且，如果通过脉搏和心跳确认此时孩子心脏真的停了不要犹豫，按！不按人就没了！

现场主要检查小儿的意识状态即对声音有无反应-对疼痛刺激有无反应。

以上ABCD步骤普通人学会了，也能很专业的拯救生命其中紧紧记住：气道的通畅是第一位的！普通人最不需要做的，是各种“土法偏方”

无论是醋，还是鸭子口水还是中药或鍺其他神乎其神的秘方，都对气道异物的排除有害无益紧急情况下按ABCD抢救，非紧急情况尽快看医生才是正道！

作为麻醉医生，我们对各种紧急情况下的抢救轻车熟路作为各国政要远行时的随身医生，这个职业却在国内受到各种轻视甚至诋毁远远没有获得与专业匹配嘚尊重。作为一个年轻医生人微言轻，谨希望通过科普让更多普通人具备急救技能，也了解我们这些和死神拉锯的孤独者们

（文中圖片来自网络及教科书，侵删）

1、什么是颅腔的体积/压力关系

答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用颅内压变动很小或不明显。当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时这时即使嫆积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系

★2、颅内压增高的临床表现有哪些？

答:颅内压增高的三主征：头痛、嘔吐和视乳头水肿

(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视阵发性黑朦，头晕猝倒，意识障碍

(2)头皮静脉怒张，血压增高脉搏徐缓，

(3)尛儿头颅增大颅缝增宽，前囟门饱满头颅叩诊呈破罐声。最后可导致脑疝

★3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些

答:小腦幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹从高压区向低压区移位，疝出到幕下压迫损害患側中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现称为小脑幕切迹疝。

临床表现主要有：①颅内压增高症状②生命体征明显改变③病人意识模糊或昏迷且逐渐加深④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失对侧瞳孔亦逐渐散大。⑤