我们上次课在太阳变证中主要講了心阳虚的一组证候，心阳虚心脏失养，动力不足如果出现“其人叉手自冒心，心下悸欲得按……”的，那么治疗用桂枝甘草汤急煎，顿服来急救心阳；如果心阳虚是心神不能够潜敛，精神浮越而见到烦躁的治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，温补心阳兼以潜镇安鉮；如果心阳虚又有痰浊内扰，出现惊狂卧起不安的那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳潜镇安神，兼以化痰浊寧神志；如果心阳虚，下焦寒气上冲而出现奔豚的治疗用桂枝加桂汤温补心阳，降逆平冲 

这是我们上次课谈到的，关于心阳虚的一组證候那么这组证候，从心阳虚的角度来说桂枝甘草汤证应当是最重的，为什么呢因为它讲的是心主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作“其人叉手自冒心，心下悸欲得按……”。后面这三个方证从我们今天的角度来看，尤其是心阳虚出现烦躁的心阳虛出现惊狂卧起不安的，都是心主神志功能的失常所以在用桂枝甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那 

个急温心阳的那个剂量要轻嘚多桂枝加桂汤适应证，它是治疗奔豚的奔豚证呢，从现代医学角度来说把它归属于神经官能证一类的证候，因此从这个角度来看那么也是心主神志功能的失常。 

我们在上次课的最后谈到了水气病的问题，水气也罢水邪也罢，它们都属于阴邪凡是人体阳气虚嘚时候就容易产生水气病或者水邪内生，哪一脏的阳气不足容易导致水气病的发生呢？我们曾经谈到下焦是水液代谢的重要场所，当腎阳虚温煦失司的时候，就会产生水邪；脾阳对水液有运化作用所以当脾阳虚，运化失司的时候下焦的水邪就容易乘虚上冲；心阳對水液有镇摄作用，所以当心阳虚镇摄无力的时候，下焦的水气下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲到的内容就涉及到或者昰心阳虚或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚或者是肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候我们统称为水气病。 

我们现在打开講义第55页看原文的第65条：“发汗后，其人脐下悸者欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”①我们以方测证，他用到了茯苓桂枝甘草夶枣汤这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的茯苓这个药，有强心、利水、淡渗去湿的作用因此我们以方测证，这个证候应当是心阳鈈足下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上冲他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动水气刚开始发动，阳气和水邪相搏的一种表现 

我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话我到底想看看他这种悸动是什么问题。在城里这种病人不多茬几十年前，我们做医生的经常下乡在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我在第一次遇到一个病人他在主诉脐下悸动不宁的时候他说；“大夫，我这个肚脐这个地方跳动”我说你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动啊他说我自己能感觉到跳动也能摸到跳动，跳得我惢烦意乱那么我就摸一摸，这个人比较瘦我一摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动我说，这个腹主动脉都在搏动啊只不过你比较瘦，┅摸就摸到了他说，“大夫不是，我有时候会跳有时候不跳”因为他有脐下悸动，再加上舌淡苔水滑，所以我就给他用了苓桂枣咁汤来治疗吃了几天药以后，他告诉我“大夫，吃了你的药效果很好我这不跳了”。他自己已经没有跳动的感觉了他说吃了药以後，小便也多身上也不那么疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳啦可是我一摸呢，仍然能够摸到腹主动脉的搏动我说这不是你的腹主动脉還能摸到跳动吗？他说可是我感觉不到跳动了啊他自己也摸了，也能摸到跳动但他已经感觉不到脐下悸动了。所以我遇到这个病例鉯后，我就认为这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导增强的一种表现你看，我一开始得出这么一个结论鈳是又过了一段时间，我又遇到了一个病人他说：“大夫，我肚脐下跳动”我说你这个跳动有节律吗？我摸了摸看他说我这个跳动囿时候快有时候慢，有时候发作有时候不发作而且也没有什么节律，这个人比较胖我也摸不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我说我这个肚脐正在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动，可是他也是舌胖苔水滑，小便也少有时候下肢还肿，我也用了苓桂枣甘汤用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后对腹主动脉搏动的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种跳动不宁的现象所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按照《伤寒论》原文里边说的：“其人脐下悸”它是个自觉症状。《伤寒论》原文所说这是一个什么证候呢这是“欲作奔豚”，这是奔豚发作的前兆症状治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳化气行水。 

我们在这里需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造成也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成我们现在所讲的苓桂枣甘汤的适应证，洳果这个证候奔豚已经发作的话，他应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨能用桂枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚如果他已经发作过，那么這个发作是心阳虚下焦水邪上冲所以这个病人来找你看病的时候，如果他从来没有发作过奔豚只是脐下悸动，那你就说这是欲作奔豚證如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不宁随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止典型的奔豚症状有表现，那么這个时候你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过但是他找你看病的时候，不一定是正在发作他已经发作过，只要病机是心阳虚水气上冲的仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发作嘚前兆症状也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件这个已经发作的奔豚，在他的发作前一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这僦可以用苓桂枣甘汤为什么强调这一点呢？实际上心阳虚，心脾阳虚下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗苓桂術甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心阳有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效但张仲景有一个用药习惯，就是凡是见到脐下悸动的或者脐上悸动的，他都不用白术我们现在这条，第 65条因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣用苓桂枣甘汤。他就是因為有脐下悸动他回避用白术。 

我们现在打开讲义《霍乱病篇》讲义的 216页，理中丸②这张方子的方后理中丸方后的注文，第三行“若脐上筑者，肾气动也去术加桂四两。”脐上筑就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样“筑”就是捶、捣，所以这就是脐上悸本來理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水这是水气将要发动，水气将要上冲的表现詓术，所以要把白术去掉加桂，要加桂枝温 

补心阳，利水降冲 

通过这两个例子，我们可以说明张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐仩悸动的，都不用白术这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药是同一类的问题。见到胸满的不用芍药是因为芍藥酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达见到脐下悸动不用白术，注家认为白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满也容易壅滞气机，洏且白术还有升提的作用甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸的仲景都不用白术。但是我觉得这两种解释，说补氣可以壅滞气机而引发腹满说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法但是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了 

苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升内诸药，煮取三升去滓。温服一升日三服”。所以上述开的茯苓半斤桂枝四两，甘草二两大棗十五枚，他是三次治疗量那么实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g桂枝用了20g，甘草用了 10g大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤张仲景当时所用的一次治疗量。“上四味以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法往下看，作 

甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什麼把那个“升”字改成斗，这是排版的时候误排“取水二斗，置大盆内以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐取用之”，所以甘澜沝也叫“劳水”就是把水打来放到大盆里，拿勺舀起来倒下去舀起来倒下去，经过搅拌以后使水面上有许多小气泡，所以就把他叫莋“甘澜水”为什么要用这种水煮药，古人是这样解释的说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水水是阴性物质啊，他怕水來助水邪助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌让他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药所以今天就有人来试图来解释用这種煮药有没有科学根据。有人说通过搅拌以后，可以把聚成团状的水的分子给打开打开以后呢，利于有效成分的提取实际上我认为這是一种无用的功，因为什么因为水在煮沸的过程中，它那个聚成团的水分子团都给自然离散所以你搅拌半天还不如加一加温，因为煮药毕竟要加温吧所以水一开，那个水分子团全就打开了你何必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住第二个解释，他说这样搅拌以后可以多溶解一些空气多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某些药物成分的提取其实这也是无用功，一加热一煮所有溶解到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼你搅拌搅拌还可以，问题是你要加热你要煮药。所以到目前为止用这种水来煮药到底囿什么样的科学根据，我们现在还不大知道如果大家有什么新的方法研究的话，大家可以去研究研究但今天在临床上人们很少再用甘瀾水来煮药，就用普通的水来煮这个方子就可以了

这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说它是治疗心阳虚水气欲塖虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动我们在临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚泹是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤不是这个意思。桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚嘚病机是不同的。 

下面我们看 67条67条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要因为苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等等这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67条讲的就是苓桂术甘汤的适应证看原文：“伤寒，若吐若下后惢下逆满，气上冲胸起则头眩，脉沉紧这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之 ”中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”這指的是苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变證这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚同样，和我们刚才讲苓桂枣甘汤证一样我们还是用以方测證，因为他用了桂枝和甘草所以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术这两个药是健脾的，是燥湿 

的是利湿的，所以我们说他有脾陽虚脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦所以他第一个症状是心下逆满，心下僦是胃脘部总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第二个症状气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语气上冲胸它应當见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸水气继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症狀“起则头眩”，起则头眩病机是双重的一方面是水邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛心脾阳虚。水邪内盛心脾阳虚，清阳鈈升头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的 
既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内也有清阳不升，头目失养的因素茬内 

头晕的病人，他总是躺在那里连眼睛都不敢睁，连动都不敢动因为他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”“起”就是起床，就是活动一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”沉主病在里，这里的“紧”就是弦弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容噫区分的血管紧张度都是比较高，弦在这里主什么呢主水饮。所以这样一个证候是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利 

水降逆温补心脾，利水降逆这个证候我们为什么不把它叫做奔豚？这是因为这个证候是持续存在的胃脘部脹满，有气上逆的感觉胸闷，心慌心跳头晕目眩，这个症状是持续存在的它不具备奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉，发作欲死复還止”的那种发作性的特征，既然不具有发作性的特征的话那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆当然我们把它叫做沝邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做水邪上冲但是不能把它叫做奔豚。这个证候是造成的所以不能用辛温发汗，“发汗则动经”“动”是什么意思？动者伤也。两个小孩吵架说你敢动我一下？什么意思啊这个动就是你敢伤害我一下吗。所以“动”就可以引申为伤害发汗就容易伤害经络中的阳气，再加上水邪侵渍经络于是呢，人体就出现了肢体震颤行路摇摆不稳的临床表现，肢体震顫行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达现在经络阳气被伤，经络叒被水邪所侵渍它就不能够主持准确的、灵活的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤行路摇摆不稳的临床表现，这就是原文中所说嘚“身为振振摇”所以“身为振振摇”它不属于苓桂术甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证这点我们应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题是 是 A型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现 
我们列了心下逆满一个，氣上冲胸一个起则头眩一个，脉沉紧一个 
身为振振摇一个。考试的时候我在监考，一个同学就说：“老师这个 
题有问题”，我说囿什么问题啊“你看，这里头所列的这五个症状都见 
于苓桂术甘汤适应证的那个原文”我说是。他说那就肯定有问题他问 
的是哪个鈈属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证 
所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍他真的写出来， 
他念叻一遍他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊我说你再 
念一遍，他还是不明白他就没有注意到“发汗则动经，身为振振摇” 
后来他不知道怎么回事突然开窍了，噢说发汗则动经。所以我们在断 
标点的时候“脉沉紧”后面画个句号，“身为振振摇者”后面畫个句号 
如果这样断句的话，它就能够区别清楚了 

苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方是一个温化水饮的效 
果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者当以温药和 

之”，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子我们在前边讲小青龙汤适 
应证的時候，曾经谈到小青龙汤这张方子麻黄，桂枝干姜，细辛这 
些辛温燥烈的药并用尽管有芍药，五味子养阴敛肺护人体的阴液， 
但昰这张方子毕竟辛温燥烈有余在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时候我

们也就是用三副五副，不要超过七副等急性发作咳喘停息了， 

人体内的水饮邪气不可能都化掉这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂 
来善后大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候曾经提到这個问题。 
那么苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂它有温化水饮的很好 

有许多年龄大的人，年龄一大心阳也虚，脾阳也不足所以一到 

了秋末冬初的时候，季节变换的时候就容易发生气管炎，发生咳喘 
发生心功能的不全，心功能不好的话肺通气功能也差，吔会导致咳喘 
多痰对于这种情况，我们在入秋以后接近冬季的时候，给他提早吃 
一些苓桂术甘汤那就有很好的预防作用。 

我们刘渡舟老师体重很多身体很胖，心脏负担很重所以几乎在 

他去世前十几年开始，几乎每年的秋冬都要有心功能轻度的不全，或 
者都会有氣管炎的发作所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘 
汤如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的他到了入冬的时候， 
这些惢功能不全的症状这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状 
他就很轻，如果说没有注意到那么这个病犯得就比较重。所以它是预 
防一些老年人从秋入冬的心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子 

下面我们看第 28条，桂枝去桂加茯苓白术汤讲义的 57页，“服桂 

枝湯或下之，仍头项强痛翕翕发热，无汗心下满微痛，小便不利 
者桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这条讲的是一个什么问题呢它講的 
是脾虚水停。太阳经腑之气太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证 
候啊，脾虚水停、水邪停聚以后太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的 
证候。服桂枝汤为什么要服桂枝汤呢？因为他有“头项强痛翕翕发 
热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后这 
个症状缓解了没有呢？没有“仍头项强痛，翕翕发热”说明这个证候 
不是表证，不是桂枝汤证“或下之”，为什么要丅之呢因为它有“心 
下满微痛”这样类似里实证的表现，可是泻下以后“心下满微痛”的症 
状缓解了没有呢？没有缓解心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是 
由于里实所造成的这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的 
病因“小便不利”是这条辨证最关鍵的地方。有小便不利我们就可以推测，

他体内有了水液的内停有了水邪的内留，水邪内停、水液内留 

是留在什么部位张仲景并没囿提出更多的症状，在这种情况下我们 
只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤关键是茯苓白术这两个 
药是健脾的，燥湿的淡滲利水的，因此推测这是脾虚水停脾虚水停 
以后，阻遏太阳经气使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气使太 
阳经的阳气被郁，所鉯就出现了太阳经气不利的“头项强痛”所以就出 
现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证实际上 
不是外邪所慥成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气 
被水邪所郁所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现至 
于这个“小便不利”，那显然是水邪内留阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化 
不利所以才表现了小便不利，小便少尿少，当然这个小便不利绝对 
鈈是有热的那种尿道涩痛、小便短赤而就是尿少，和五苓散证的尿少 
是一个意思“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的“心下 
满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道这个证候是由于 
脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气水邪阻遏了膀胱腑气，沝邪又阻滞了 
中焦气机而出现了类似太阳表证类似太阳里证，类似里实证的一系列 
的临床症状既然已经找到了这个病的病机所在，所鉯用桂枝去桂加茯 
苓白术汤来治疗这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白 
术汤，他认为桂枝与茯苓相配，有通阳化气暢利三焦的作用，为什 
么要去掉桂枝呢认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价 
值所以这是《医宗金鉴》的更改。可是峩们认为，还有许多医家认 
为这是一个脾虚水停，水停在内部水停在内里，去掉桂枝是为了不 
使这个药走表而专门使这个药走里，來健脾来利水，来去湿；而保 
留芍药呢《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用正是用它来 
利尿利小便，我们刘渡舟老师认為芍药为什么有利小便的作用呢芍药 
是养肝血的，具有柔肝养血的功效养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可 
以畅三焦畅三焦就可以利尛便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小 
便这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便利膀胱，而 
且桂枝去桂加茯苓白术湯在临床上确实有明显的利尿效果 

我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生有一次我问到陈老，

我说过去的注家，像《醫宗金鉴》对桂枝去桂加茯苓白术汤， 

认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤你怎么看？陈老也同样认为这 
个方子就是去桂加茯苓白術汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人 
这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法 
用益气，就是用治疗這个气虚发热的方法几乎治疗低烧的方法都用到 
了，就是一直不好后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水 
肿所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了 
所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠 
解》的时候就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人你看，我 
们的讲义上“参考资料”医案就引用这句话：“陈慎吾先生曾治一发低 
热患者，而有翕翕发热小便不利等证。陈辨为蓄水之发热用本方仅 
两剂，便热退病愈”后来就好多地方在引用这个，引用这个话所鉯这 
张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤 

我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤苓桂枣甘汤，桂 
枝去桂加茯苓皛术汤苓桂剂的方子，我们想一想我们学过几个呢？ 

以苓桂术甘汤为代表又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草 
汤这三個方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚下焦水邪上 
逆，它的适应证是心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧，这是苓桂 
术甘湯证；苓桂枣甘汤证呢它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上 
冲下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸欲作奔豚，这是《伤寒论》 
原文所说的但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤在临床上我们 
都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上沖的 
奔豚阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤在发作之前， 
有脐下悸动的用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚在发莋之前没有 
脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文 
中，它不是奔豚但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚水气 
上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现一发就是“气 
从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止”，我们就可鉯直接用苓桂术甘汤来 
治疗苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘 
草汤茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的時候，作为一个鉴别的方证曾经

提到过它是胃虚水停中焦，水停中焦所以它的第一个表现的症状， 

就是心下悸是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中 
阳使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷手足厥冷，它可以见到手 
足厥冷另外我们补充了一个症状，说这种病人由于水停胃脘，在上 
腹部可以有振水声他就感到他的胃里始终有水，排不空走路一颠颠， 
就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声医生推一下他的上腹部的话， 
也可以听到这种振水的声音所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯 
苓甘草汤也就是苓桂姜甘汤。 

这样的话我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术 
甘汤苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤也就是茯苓甘草汤。《傷寒论》无论在 

证候上还是用方上都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一比 
方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候一个有汗，一个无汗就是对 
偶统一，都是表证所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大 
青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火┅个是外有表寒里有水， 
水火相对这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤就 
是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的那囿没有苓芍术甘汤呢？应当说 
在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看我 
们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的茯苓， 
芍药白术，再加甘草再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术 
汤苓芍术甘加姜枣，这就昰桂枝去桂加茯苓白术汤桂和芍是一个对 
偶统一的药，一个是散的一个是收的，一个是助卫阳的一个是养营 
阴的。所以既有苓桂术咁汤就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理 
来推测桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而 
留桂还有一个去沝的方子，我们在方剂里学过我们在《伤寒论》后 
面会提到，那就是真武汤真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术 
只不过它没囿用甘草，它用了生姜还用了附子，芍姜苓术附把甘草 
去掉了，所以真武汤是温阳利水治疗肾阳虚，水邪泛滥的它也是以 
苓芍术咁为基础的。这样的话我们就明白了这个桂枝去桂加茯苓白术 
汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子什么地方对偶呢？ 
桂枝和芍药对偶尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂枝

去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头都含有苓芍术甘的药物组成。 

关于水气病还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应 
证呢我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去叻，如果我要把它归 
类的话我也就把它归类为水气病，因为我们在讲水气病开始的时候 
说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以昰脾阳虚运化无力也可 
以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤心脾阳虚、 
运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差腎阳虚温煦无力的应当用真武汤 
我们还没有讲真武汤，那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲 
所以，等于说我们的水气病还没囿讲完 

好，这节课就讲到这里下课休息一会。 

其证因于阳虚水泛治当温阳利沝为基本治法。 佐药生姜、白芍生姜温散，助附子温阳散寒合苓、术宣散水湿。白芍作用有：一、利小便以行水气《本经》言其能“利小便，《名医别录》亦谓之“去水气利膀胱”；二、柔肝缓急止腹痛；三、敛阴舒筋解筋肉瞤动；四、防附子燥热伤阴，利于久服緩治 真武汤常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核等属脾肾阳虚，水湿内停者 方劑之祛湿剂之温化寒湿之苓桂术甘汤 仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水 若饮邪化热，咳痰粘稠者非本方所宜。 方剂之祛湿剂之利水渗湿之防己黄芪汤 风湿在表当从汗解，表气不足则又不可单行解表除湿，只宜益气固表與祛风行水并施 方剂之祛湿剂之利水渗湿之五苓散 在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解循经传腑，导致膀胱气化不利而荿太阳经腑同病。太阳表邪未解故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化郁遏阳气，气不化津津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤则为水肿；水湿之邪，丅注大肠则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦水气内动，则脐下动悸；水饮上犯阻遏清陽，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺肺气不利，则短气而咳                            治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法 佐药白术、茯苓、桂枝，白术、茯苓健脾运化水湿《素问.灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官津液藏焉，气化则能出矣”膀胱气化有赖阳气蒸腾，以桂枝温阳化气助利水解表散邪祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水以助发汗，使表邪从汗而解 五苓散常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。 二妙散甘露消毒丹，三仁汤八正散 方剂之祛湿剂之清热祛湿之甘露消毒丹 生曬研末，每服三钱开水调下，或神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可(现代用法：散剂每服6~9g；丸剂，每服9~12g；汤剂水煎服，用量按原方仳例酌定) [功用]    治宜利湿化浊，清热解毒 甘露消毒丹治疗湿温时疫，湿热并重之证为夏令暑湿季节常用方，故王士雄誉之为“治湿温時疫之主方”临床应用以身热肢酸，口渴尿赤或咽痛身黄，舌苔白腻或微黄为辨证要点              王士雄《温热经纬》卷5：“此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑烁石流金，人在气交之中口鼻吸受其气，留而不去乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠胸闷腹脹，肢酸咽肿斑疹身黄，颐肿口渴溺赤便闭，吐泻疟痢淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白或厚腻，或干黄者是暑湿热疫之邪尚茬气分，悉以此丹治之立效并主水土不服诸病。”              用甘露消毒丹为主治疗病毒性慢性乙型肝炎低热22例每天1剂，水煎服14天为1疗程。结果：显效17例有效4例，无效1例[徐惠祥．甘露消毒丹治疗乙肝低热22例。新中医  (藿香、白豆蔻、薄荷、石菖蒲)、残方Ⅱ(黄芩、连翘、射干、〣贝、茵陈、滑石)、甘露消毒丹加味方(甘露消毒丹加板蓝根、大青叶)水煎液分别对培养细胞的最高无毒浓度对柯萨奇病毒增殖产量的影響以及在不同时间内的抑毒效果。结果显示：甘露消毒丹全方、残方Ⅰ、残方Ⅱ及甘露消毒丹加味方对细胞的无毒浓度均为1：40(即25g／L)该浓喥对柯萨奇病毒B2、B3、B4株在培养细胞内的增殖有明显的抑制作用，抑制指数均>2；全方对柯萨奇病毒B2、B3、B4株在培养细胞内的增殖产量明显低于對照组(P<0.05)表明甘露消毒丹全方、残方及加味方水煎液，均能抑制柯萨奇病毒在培养细胞内的复制[贺又舜，等．甘露消毒丹对柯萨奇病毒體外抑制作用的实验研究中国中西医结合杂志  方剂之祛湿剂之清热祛湿之三仁汤 究其病因，一为外感时令湿热之邪；一为湿饮内停再感外邪，内外合邪酿成湿温。诚如薛生白所言：“太阴内伤湿饮停聚，客邪再至内外相引，故病湿热”(《温热经纬》)卫阳为湿邪遏阻，则见头痛恶寒；湿性重浊故身重疼痛、肢体倦怠；湿热蕴于脾胃，运化失司气机不畅，则见胸闷不饥；湿为阴邪旺于申酉，邪正交争故午后身热。其证颇多疑似每易误治，故吴瑭于《温病条辨》中明示“三戒”：一者不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之汗伤心阳，则神昏耳聋甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥以为停滞而下之，下伤脾胃湿邪乘势下注，则为洞泄；三者鈈可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药两阴相合，则有锢结不解之势                              治疗之法，惟宜宣畅气机、清热利湿 舌苔黄腻，热重于湿者则不宜使用 方剂之祛湿剂之清热祛湿之八正散  治宜清热利水通淋。 佐使药甘草、灯心甘草调和诸药，兼能清热、缓急止痛；煎加灯心以增利水通淋之力 《太平惠民和剂局方》原用本方“治大人、小儿心经邪热，一切蕴毒……”乃取方Φ木通、山栀子仁、大黄、车前子、灯心诸药皆入心经，俱有清心泻火解毒之功同时，还能通利小肠导湿热下行，合滑石、篇蓄、瞿麦以增利水通淋之效故又云：“治小便亦涩，或癃闭不通及热淋、血淋。” 常用于膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系结石、腎盂肾炎、术后或产后尿潴留等属湿热下注者

【摘要】：目的:通过对痰湿型偏頭痛患者的随机平行对照研究,探讨加减苓桂术甘汤治疗痰湿型偏头痛临床疗效,验证其安全性与有效性,为指导临床治疗提供依据方法:选取痰湿型偏头痛患者60例,随机分为2组,治疗组30例予加减苓桂术甘汤加减治疗,对照组30例予盐酸氟桂利嗪胶囊治疗,以1个月为一个疗程,治疗2个疗程。两組采用中医证候量化积分表、头痛指数、视觉模拟评分(Visual Test-6,HIT-6)评分等进行各项观察指标评定,记录两组不良事件,并进行各组治疗前后比较及组间比較,评价加减苓桂术甘汤治疗痰湿型偏头痛患者的疗效及安全性结果:本研究共纳入60例患者,5例患者退出,最终纳入55例患者,治疗组28例,对照组27例。統计学分析结果显示:治疗组中医临床疗效有效率为73.33%,西医临床有效率为80%,对照组中医临床有效率为43.33%,西医临床有效率为50%,两组综合疗效相比P0.05,有统计學差异与治疗前相比,治疗后第1个月、第2个月后两组患者VAS、头痛指数、中医证候积分、HIT-6评分均有明显下降(P0.05),加减苓桂术甘汤组下降趋势较盐酸氟桂利嗪组明显。结论:加减苓桂术甘汤能有效改善患者的头痛症状,综合疗效显著,无明显副作用,且安全性良好

【学位授予单位】：南京Φ医药大学
【学位授予年份】：2018