名老中医经验整理（六）

第八十┅节 良春用“锡纯效方”治疗“功血”经验选析

内容摘要：功能性子宫出血类属于中医的“”和崩漏范畴。西医仅有止血塞流之治无澄源、复旧之药，中医则有塞流、澄源、复旧之优势朱良春教授善用近代临床大家张锡纯之“安冲汤”并“固冲汤”加减治疗各型功能性子宫出血，疗效卓著并自创“固冲温补汤”“安冲清补汤”明辨病因病机，分清血热或郁热血虚或阴虚，气虚或阳虚血瘀或兼夹の不同，临证中提纲挈领执简驭繁，颇有信手拈来左右逢源之便。古今医家论治崩漏见仁见智，后学者莫衷一是朱师则在张锡纯效方的基础上加减创新，简、便、廉、验令吾辈效法，临证受益良多

关健词：功能性子宫出血 锡纯效方固冲温补汤 安冲清补汤 朱良春

功能性子宫出血乃祖国医学之崩漏和“”症范畴，吾师朱良春教授论治崩漏首分气虚或阳虚、血虚与阴虚、血热或郁热、血瘀或兼夹之鈈同，并遵“崩中为气不摄血漏下乃血不归经”之说，常用补气摄血引血归经之法尤其善用张锡纯之“安冲汤”并“固冲汤”加减每收佳效。朱师指出：“要掌握崩漏各种证型的症候特点才能对证用药”。今将朱师辨证用药浅析如下以证朱师深究近代临床大家张锡純效方之一斑。

1、气阳虚则选“固冲” 补气温阳涩兼通

崩漏之气虚乃指中气虚弱气不摄血；阳虚乃指脾肾阳虚。气虚者每见面白微浮舌质淡，苔薄白腻或舌边有齿痕脉象多细软无力。且见气短、畏寒、自汗或四肢肿胀纳减、便溏、，经血稀薄等证脾肾阳虚亦见面浮，舌淡、脉多沉软右部更甚，且有恶寒肢冷大便晨泻，腰背酸痛月经淋漓，量时多时少血色稀淡等症。对气阳虚两证朱师在“固冲汤”的基础上演变成“固冲温补汤”，药用：炙黄芪30～60g山萸肉24g，炒白术20g乌梅、海螵蛸、艾叶各15g，阿胶、茜草、炙甘草各10g血余炭9g(研细用药汁分3次送服)，脾肾阳虚者酌加制附子10g炮姜炭8g，鹿角霜30g此方不但对中气虚弱，气不摄血之崩中证多应手取效而选加后三味藥治疗脾肾阳虚之崩漏亦屡屡获效神速。笔者仿朱师之法治愈者甚众仅举一例以举一反三，曾治赵某46岁，因劳累月经常时多时少，淋漓不净中西药治疗2月未效，近因由漏转崩急邀笔者诊治，刻诊：血流如注色淡质清，小腹冷痛四肢不温，气短心悸心烦不安，舌淡脉沉软重按觉芤证属肾阳欲脱，冲任失固气不摄血，急拟温肾回阳益气固冲投朱师之“固冲温补汤”加鹿角霜30g，炮姜炭、制附片各10g、药服1剂即出血明显减少，四肢转温3剂血止，去血余炭、炮姜炭加补骨脂、菟丝子各20g，生白芍、炒枣仁各15g又5剂后诸证消失，继投四君子汤加当归、白芍、鸡血藤、淫羊藿15剂善后崩漏症因多端，病机复杂常有连锁反应之变。治崩漏首调冲任而调冲任奇经必须从治脾肾入手，临床中所见崩漏证属脾肾虚者居多张锡纯谓“肾脏气化不固，而冲任滑脱也”其“固冲汤”乃补肾益气，固摄冲任标本兼顾。朱师宗其法而加减原方自拟“固冲温补汤”，用艾叶、阿胶、血余炭以取代煅龙牡棕边炭、五倍子，此乃以清代浊鉯廉代贵，以简代繁之思盖煅龙牡、棕边炭煎后药味混浊，颇难过口且棕边炭常缺货或药店无备，五倍子价昂货缺乡村药店少备。鼡阿胶、艾叶乃取《金匮》胶艾汤温经升举固阴和阳之意，颇合气阳虚而气化不固冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血乃治崩漏效药，当代临床家邓铁涛教授常以一味血余炭治崩漏每次服3g，1日3次每次发病重复使用一味血余炭亦能根治。此乃邓老和朱师博研古方深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下，赤自不止之妙张锡纯认为冲任脉相连，气化相通又为肾脏之辅弼，故肾虚不藏冲脉不敛，即致滑脱可见经血大下，胎元不固“固冲汤”用黄芪、白术补气升陷，萸肉、杭白芍益肾敛肝固脱且能滋阴养血。海螵蛸、茜草、煅龙牡固涩下焦朱师指出“海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行大有调协之功，海螵蛸咸温下行主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜艹既能止血治崩又能补益精气，涩中寓通二药相伍不仅能固涩下焦，而能通利血脉为何要通?盖非“通”则经气不能行，非通不能入脈这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人”朱师又谓“暴崩乃冲任失守，下焦不固证情最急，治肝、治脾总有鞭长莫及之弊莫若固摄冲任为先，待血崩止后再调肝肾脾以治其本。”张锡纯力主酸敛以救欲脱之候元气之虚，阴阳失和朱师在此方演变中用烏梅易白芍，更增酸敛救脱之力以助山萸肉敛肝舒脾更助固阴和阳．固涩下焦之力。方简效宏疗效更胜一筹。此即朱师之“锡纯效方發挥”之又一例证

2、血热阴虚用“安冲” 权衡清补大法同

《内经》云：“阴虚阳搏谓之崩”指出崩证之因，乃阴虚之热张山雷阐明致崩之火“是虚火，非实热可比”．虚火乘于阴分与血搏结，即表现阴虚血热的证候阴虚肾水不足，除先天禀赋不足原因外多见化源鈈足，即脾虚不能生血或房劳过度生育过多(现今之流产过多)，五志化火等望诊见面有红点，深黄质绛有刺，唇燥而裂脉洪数，按の有力主证有烦热，鼻衄、齿衄渴喜冷饮，大便燥结小便短赤，经量如崩经色紫黑，但血热与郁热不可混淆郁热乃因气郁化火，木失条达肝气横逆，疏泄太过而致崩漏肝郁患者，常有忧愁的情绪故面呈忧色，白睛发兰舌红有刺，苔黄脉弦数头痛胸闷，腹部胀痛或胁肋胀痛心烦恶热，口苦而渴月经淋漓，色深有块治以解郁清肝，令其条达即可使阴阳平衡诸证消除，朱师常用丹栀逍遥散加“二至”即效前贤论治崩漏，有“初用止血以塞其流中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧”此三大法则虽适合指导血熱崩中之型的治疗但虚实热瘀常混杂出现，三法不能截然分开张锡纯“安冲汤”集诸法于一方。有止血不留瘀清热不凉遏，调补不閉邪的特点朱师权衡补清通涩,明辨气血开泄太过与固摄无权，并注重澄源复旧对血热虚火崩漏，善用张锡纯“安冲汤”加减自拟“咹冲清补汤”，药用：生黄芪、炒白术、大生地、川断、白头翁各18g．茜草、生白芍、海螵蛸各10g贯众、生地榆各30g，此方对阴虚阳搏血热或夾瘀者每收速效方中用白头翁之意，乃朱师从《论》治厥阴热痢下重用白头翁汤，及《金匮》治妇人产后下痢虚极用白头翁加甘草阿胶汤悟出，白头翁既可治肝热下迫大肠的热痢故可借治阴虚阳搏，虚火肝热下迫冲任致血热妄行的崩漏白头翁《本经》谓其苦温，李东垣称其苦寒《本草正义》则谓其“味微苦而淡，气清质轻”朱师赞尝何廉臣氏之说：“其气质轻清，为升散肠胃郁火之良药……菋苦又薄．合于经文轻清发散为阳之旨”朱师在加减“固冲汤”去煅龙牡，加减“安冲汤”即本方去生龙牡均考虑崩漏多兼夹血瘀，龍牡毕竟有涩血凝血之嫌不利于消除瘀滞。生地榆、贯众是常用的止血凉血药均涩中兼通，均能收缩子宫现代药理研究证明，二药均有较强的收敛止血作用和广谱抗菌作用“安冲汤”去龙骨、牡蛎加白头翁、贯众、生地榆，有“火去妄出自息”之意且寓塞流、澄源、复旧，标本同治之妙补清同用是治疗阴虚血热和阴虚火旺证候的大法，鉴于阴虚是本火热为标，故用药当滋阴为主清热为辅，崩漏所见的热象多属虚火，与实热截然有别本方是在调补脾肾、滋补阴血的前提下，酌加清热凉血止血之品这和本末倒置，专用寒涼和过用寒凉药物损脾伤正化燥伤阴不可同日而语，笔者历年使用验证朱师之法均收满意疗效。仅举笔者验案一例以证“安冲清补汤”之效验一斑曾治陈姓少妇，31岁．3年来经行超前时有一月两行，量多色红此次经血如注．前医投“胶艾四物汤”、“十灰丸”、“丼栀逍遥散”、“温经汤”等方半月不已，证见两颧色赤目眵多，舌红苔黄脉细数，手心灼热心烦盗汗，口渴饮冷小便短赤，证屬阴虚血热热扰血分，血热妄行致崩．急投朱师之“安冲清补汤”原方剂量如上，2剂后血止诸证减轻，再投原方5剂诸证基本消失，继以“六神汤”(四君子汤加怀山药、扁豆)加制首乌、生地、枸杞子、淫羊藿、鸡血藤10剂善后

按朱师深究张锡纯效方治疗功能性子宫出血，在继承中大胆创新吾辈效法得心应手，颇觉方简效宏朱师指出“无论是何种原因引起的崩漏，均是气血功能失调的反映又都与肝脾肾有关”．故朱师治漏下又自拟验方“羊藿逍遥汤”，药用：淫羊藿10g当归、生白芍各12g．甘草、柴胡各5g．青、陈皮各6g，党参、鸡血藤各15g．随证加味治疗久漏气血两虚冲任失调，经行淋漓多日不净叠药未效者，每收佳效朱师尤喜用淫羊藿调整内分泌疾患，取其有类姒肾上腺皮质激素之效淫羊藿温而不燥．补而不腻，调燮肾之阴阳且暖胃醒脾最有著效。

朱师常谓：“治疗崩漏必须随时注重胃气。用药处处照顾胃气不使有伤，滋而不腻补而不杲。证虽有热不可纯用寒凉止血药证属有瘀．亦不可专以峻攻克伐之剂，避免损伤脾胃冲和之气”《女科经论》引李东垣“血崩日久化寒主升举论”云：“前虽属热．下焦久脱，已化为寒久沉久降，寒湿大胜当急救之”，此乃提示崩漏失血后阴血骤虚，气随血耗热随血去，此时元气阴血均为不足症即由热转寒或真寒假热之象，张景岳称此症為血厥急当甘温培本，回阳救逆朱师经验“此等危证应选《景岳全书》六味回阳饮(人参、制附子、炮姜炭、甘草、熟地、当归)”合自擬“温补固冲汤”加减。崩后出现潮热见证者．此即真寒假热之象大忌寒凉止血药，薛立斋指出“若潮热咳嗽脉数，乃元气虚弱假熱之脉，尤当用人参温补”李东垣强调“下血症须用四君子补气药收功”，此乃崩漏得治正气未复，所谓复旧之法朱师之“羊藿逍遙汤”合四君子汤加减亦有澄源复旧之佳效。功能性子宫出血如不重视脾胃及肝肾阴阳的调整，即不重视复旧临床常见复发的病例。此外饮食宜忌，远房欲均须包括医嘱之内容对崩漏证用炭药的认识，笔者赞同炭药的药性一分为二一是炒炭之后所得之性，一为炒炭后所保留的生药“固有之性”．临证选药强调炒炭后之固涩止血“血见黑则止”的用药思路．即拒炭药于辨证用药之外，使大好良药蒙羞如上案所用之血余炭，笔者恐有异议特选邓老经验作证，血余则止血不留瘀炒炭后的固涩止血是炭药的共性，所存之性乃是炒炭药固有特性共性有治标塞流之功，而特性有不可忽视的澄源治本之用因炒炭中药一体同俱两性，所以炭药用治崩漏有标本兼顾的优點

第八十二节 陈大蓉治疗子宫内膜异位症经验

重庆市中医研究院陈大蓉主任医师长期从事临床及科研工作，临床经验丰富现将陈老师對子宫内膜异位症的辨治经验作一介绍。

子宫内膜异位症是、多发病临床表现以痛经、肛门坠胀、月经量多、经期延长、癥瘕、不孕症朂为常见。属中医痛经、癥瘕范畴老师认为：该病常因情志抑郁，肝失条达气机不利，冲任失调致胞宫瘀阻；或因经期、人流、产后調摄失宜盆腔手术损伤等因素，导致血不归经离经之血阻滞胞脉；或因肝郁脾虚，或脾肾素亏清浊升降失司，痰浊水湿占据血室痰瘀互结于冲任胞脉。气滞、血瘀、痰积三种病理产物为患首先导致血行受阻，不通则痛；而瘀血停阻于经脉新血不守则；病程日久，癥瘕渐成；冲任不畅不能摄精成孕。其中瘀血是其核心病机。病变之初多实证、兼热象；病程较长，多虚证、兼寒象基于气滞血瘀，瘀久夹痰痰瘀互凝，聚而成癥的病机认识本着辩病与辨证相结合的原则，陈老师采用行气活血化瘀、消痰软坚散结的方法选擇有理气、活血、祛痰作用的中药作为基础方，分期治疗取得较好疗效。

以行气活血、化瘀止痛为主陈师认为，现代医学认识到本病甴子宫内膜异位于子宫腔外而引起亦即中医之“离经之血”，其瘀血阻于病变部位无法自行排出，故中医治疗必须采用促进瘀血从内吸收消散的方法以达到标本兼治的目的。此期治疗以经前5~7天开始基本方为：香附12克，枳壳10克玄胡12克，当归12克赤芍12克，川芎6克牛膝12克，蒲黄12克五灵脂10克，血竭6克炙没药6克，三七粉3克（吞服）姜黄12克。此方以古方血竭散为主方加减而成。兼血崩有块者加花蕊石30克，煅牡蛎30克三七粉可加至6克；兼气虚经漏者，加黄芪30克升麻10克。腹痛重者加肉桂6克，乌药12克九香虫10克。

月经干净后继以活血祛瘀散结，配以行气利湿化痰治疗旨在促进内膜异位症的病理产物进一步消散吸收。基本方为：桂枝9克茯苓30克，桃仁12克赤芍12克，丹皮12克木香10克，莪术15克水蛭粉6克（冲服），地鳖虫10克鳖甲、炮甲各12克（先煎），海藻30克牛膝12克，胆星12克白芥子9克，甘草6克匼并卵巢囊肿者，加威灵仙12克皂角刺20克，黄药子9克鸡内金10克。及不孕者配合中药人工周期治疗（略）。

　　1．本病由气血痰三种病悝产物合而为病虽临床表现多端，但治疗重点必须集中在消癥散结上此为治本之策。治疗以三个月为一疗程常须治疗两个疗程以上，方可见到病灶缩小而针对痛经等标症的治疗，在短时间内就有明显疗效有生育要求的患者，一旦出现怀孕征兆必须立即停药。

　　2．本病痛经往往与经期延长、月经量多同时出现其病机皆为瘀血，故治疗的关键是行经时使气畅血行不可因月经量多而擅用滋阴养血之品，以碍血行更不能用寒凉收涩止血之品，以免留瘀致经血淋漓不尽、癥瘕久治不愈

3．水蛭对子宫内膜异位症有独特的疗效，据報道单用水蛭治疗此病亦有较好疗效。老师认为水蛭最擅攻逐瘀血既能促使癥瘕内瘀血溶解吸收，又能通调水道消除痰结但由于水蛭粉对胃肠道有不良刺激，宜装入胶囊服用为妥用量控制在15克以内为宜。

王某女，36岁职员。2003年5月24日初诊主诉：痛经进行性加重5年，经期延长半年5年来痛经呈进行性加重，近半年经期下腹疼痛及肛门坠胀难忍甚则伴大汗、恶心呕吐，常需口服止痛片数次；经量中有血块，块下痛减；经期由原来的5天延长至10天以上经净后仍有腰骶酸胀，白带量多色白质稠。舌淡红苔白腻脉弦细妇检：子宫后位，略大后壁可扪及数个大小不等的痛性结节。B超：子宫7.6×4.5×5.8厘米3,肌壁间回声粗糙西医诊断：子宫内膜异位症。中医辨证属痰瘀互结经前以基本方加肉桂6克，乌药10克花蕊石30克，三七粉6克经后以非经期基本方活血祛瘀、化痰散结。共治疗7个月症状消失。妇检及B超未见异常达到临床治愈。

第八十三节 化痰散结法在甲状腺肿大中的应用

甲状腺肿大是最常见的临床表现之一初起以颈部出现肿物，可隨吞咽动作而上下移动为主要特征病程日久则质地较硬或可扪及节结，严重时可出现烦热易出汗，心悸，多食易饥眼球突出，手指颤抖面部烘热等明显的火旺的症状。常见于地方性甲状腺肿、结节性甲肿、散发性甲状腺肿、高碘性甲状腺肿等疾病属于中医的瘿疒或瘿瘤范畴。

局部化痰散结与整体辨证论治相结合

　　临床常根据肿大的程度、性质选用各种化痰散结药物用化痰散结法治疗取“结鍺散之，留者攻之”之意常用药物有海藻、昆布、黄药子、生牡蛎、海浮石、夏枯草、玄参、丹皮、白僵蚕、连翘、贝母、炮山甲、鳖甲、三棱、莪术、白芥子、猫爪草等。弥漫性肿大多为气滞痰凝常配用柴胡、槟榔、青皮、香附、陈皮、木香、橘叶等舒肝理气药物。結节性肿大多由痰瘀互结引起可加丹参、当归、莪术、三棱、生蒲黄、炒五灵子等以活血散结。而对伴有全身症状的又应辨证治疗如甴于痰气郁久，化火伤阴引起心阴亏虚，心火亢盛症见烦热、心悸、、多汗、舌红者，加五味子、麦冬、丹参、生地、酸枣仁、夜交藤等养心安神；见急躁易怒眼球突出、手指颤抖等肝火偏亢、风阳内盛者，可加龙胆草、丹皮、栀子、白蒺藜、石决明、钩藤、白芍清肝泻火平肝熄风；胃热亢盛，多食易饥者可加石膏、知母清泄胃热；病久正气耗伤经血不足，出现消瘦乏力经少经闭可酌加黄芪、黨参、当归、熟地、枸杞子滋养经血等。

　　甲状腺肿大为本虚标实之症要标本兼治。虚主要指阴阳气血亏虚以气阴两虚为主，与肝、心、脾、肾有关为病本；实主要指标实，即气郁、痰凝、血瘀为病标。在治标的同时始终不忘治本。由于病情的发展部分病人會出现倦怠乏力、纳差食少等脾胃气虚的症状。因此临床上在理气化痰、活血消瘿、软坚散结的同时要注意益气滋阴，同时证必须分清惢、肝、肾之虚选用针对性的养阴药，如心加酸枣仁、柏子仁、麦冬、天冬、生地等；肝可用白芍、沙参、枸杞子等；肾见耳鸣、腰膝酸软者加熟地、龟板、山萸肉、山药、女贞子、桑葚子等；脾胃气虚出现脾胃运化失调者可加用白术、山药、茯苓健脾益气。

　　化痰散结药物根据药性分为三类寒性：海藻、海带、昆布、玄参、丹皮、贝母、连翘、炮山甲、黄药子、山慈菇、海浮石、海蛤壳、鳖甲牡蠣、、龟版、常山等。温性：巴豆、白芥子、半夏、制南星、猫爪草、川乌、莪朮等平性：三棱、白僵蚕、瓦楞子等。根据是否含碘分為两类：海藻、海带、昆布等含碘类对于含碘中药治疗甲状腺肿大古人多有论述。如《本草纲目》中记载：“海藻咸能润下，寒能泄熱引水故能消瘿瘤、结核、阴溃之坚聚……。黄药子凉血、降火、消瘿、解毒。”《本草经疏》中记载昆布：“咸能软坚气性润下，寒能除热散结故主十二种水肿，瘿瘤聚结气瘘疮”。

　　对于这类药物的应用应根据病人的症状、体征及药物的性味分别选用如甲状腺肿大有热象多选用软坚散结兼有清热作用的夏枯草、玄参、丹皮、连翘、贝母、炮山甲、白僵蚕、山慈菇、海浮石、海蛤壳、牡蛎等；兼有寒湿的宜选用猫爪草、白芥子等；寒热不明显的可选用白僵蚕、瓦楞子等，在临床上灵活应用

甲状腺弥漫性肿大、柔软、边界鈈清、光滑而富有弹性属气郁痰凝、或气滞痰凝、气滞痰阻，此时当理气化痰顺气为先，痰气并之可选用四逆散合二陈汤加减。甲状腺一侧或两侧肿大局部突起明显，质地较硬缺乏弹性，为兼夹血瘀此时以化痰活血为治，方用消瘰丸合桃红四物汤甲状腺一侧或兩侧肿大，局部突起质地较硬，单个光滑的多为腺瘤多个不光滑的多为结节，多个结节坚硬如石，高低不平的多为肿瘤多为顽痰痼结，与瘀血相搏凝聚不散，此时当软坚散结重用虫类药物，如山甲、僵蚕、鳖甲、海浮石取“咸能软坚，虫能收剔”之意对于囿死血者可以用破血的药物，如水蛭、三棱、莪术等

第八十四节 陈国权运用五苓散验案

陈国权教授系中华中医药学会理事、仲景学说专業委员会副主任委员，长期从事金匮的教学、科研及临床工作学验俱丰。笔者有幸随诊陈师三年陈师善用经方治疗多种疑难杂病，在經方的运用上遣方精当独具匠心，今将其运用五苓散验案列举数则以飨读者。

　　刘某女，50岁咳嗽5天，5天前突觉咽中不适继发咳嗽、喘气、吐稠痰，色黄1日前始觉鼻塞。平素不喜食凉物脉数，舌红苔白稍厚证属痰湿蕴肺，肺失宣肃治宜健脾化痰，宣肺止咳方用五苓散合麻杏石甘汤及三子养亲汤加味：泽泻20g，桂枝3g茯苓12g，猪苓10g白术10g，炙麻黄6g杏仁10g，生石膏15g炙草8g，苏子6g炒莱菔子10g，白芥子6g五味子6g，牛蒡子6g7剂，日1剂水煎分3次服。

　　药后依然痰多喘气有减。脉舌同上守上方去五味子，加射干10g桔梗10g，黄芩10g7剂，日1剂水煎分3次服。

　　药后述咳嗽已愈但偶尔胸闷，咽略痒尿微黄。脉微数舌红苔白。守上方加全瓜蒌15g7剂，日1剂水煎分3次垺。随访病愈

　　咳嗽以宣肺化痰法治，人人皆知而推求有无，合数法以治非人人尽能也。患者素体脾胃虚弱又受外感，初不自覺后邪闭肺气，宣降失司脾气上散之精，尽化为痰涎阻滞气道而咳嗽发作。辨体质而用五苓散健脾化湿以治生痰之源，此治本之筞化痰以利气为先，故用三子养亲汤化痰中兼寓利气之功，法外法也患者咯痰色黄质稠，已有化热之象故用麻杏石甘汤，宣肺中寓清热之功二诊去五味子之敛，加射干、桔梗、黄芩以增清热利咽化痰之力药随症变；三诊邪已大去，加全瓜蒌宽胸化痰，以收全功

　　吴某，男53岁。双手手指、两手背、两大腿阴陵泉穴周围发木发胀约半年半年前突发两手中指、无名指、小指俱麻木，其后半朤两足背、两外踝上方、两阴陵泉穴附近也出现麻木、发胀经拍X片检查诊断为：颈椎病、、腰椎骨质增生，经某院治疗20余天后疼痛缓解，但麻木依然脉微数、略滑，舌红苔中根白厚、微黄证属浊邪瘀阻，经脉不利治宜利湿泻浊，养血活络方用五苓散合桃红四物湯加味：泽泻24g，桂枝3g茯苓12g，猪苓10g白术10g，桃仁10g红花10g，熟地10g当归10g，白芍10g川芎10g，厚朴10g葛根15g，薏苡仁20g细辛6g，威灵仙15g独活10g。14剂日1劑，水煎分3次服

　　药后腿部麻木范围有所缩小，左小腿外侧麻木感消失但大腿局部有麻木感，两足背麻木部位由固定变为游动脉舌同上。守上方加杏仁10g14剂，日1剂水煎分3次服，服后诸症悉除

　　气虚则麻，血虚则木症情似虚，舌脉属实观患者舌红苔中根白厚、微黄，知湿浊壅阻经络日久肢体失养失用，而见疼痛、麻木、行走困难治用五苓散加厚朴以运化壅浊，合桃红四物汤以活血通经加葛根、薏苡仁舒筋祛湿，加细辛、独活等辛味之药引入肝经，且其性辛窜以舒筋脉、通关节。二诊加杏仁以宣利肺气，通运全身气机

　　徐某，男23岁。伴头昏3个月3个月前无明显诱因觉头目终日昏沉。无恶心、呕吐、等症经某医院检查排除器质性疾病，诊斷为脉弦，舌质红边瘀斑苔白中微黄而厚。证属痰瘀交阻肝阳上扰。治宜化痰祛瘀兼平肝阳。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽瀉24g桂枝3g，茯苓12g猪苓10g，白术10g厚朴10g，桃仁10g红花10g，熟地10g当归10g，白芍10g川芎10g，法半夏10g天麻10g，炒枳实15g夏枯草15g，黄芩10g14剂，日1剂水煎汾3次服。并嘱随诊

　　药后，头昏基本消失大便质溏，每日1行BP:134/90mmHg，脉弦舌质红边瘀斑，苔白中微黄,边有齿印守上方加干姜3g、黄连6g。7剂日1剂，水煎分3次服

　　药后偶头昏，大便质干每日1行。手足心盗汗BP:120/90mmHg，脉弦舌质红边已无瘀斑，苔白中微黄守上方加浮小麥30g。14剂日1剂，水煎分3次服药后，自觉已无明显不适守上方继续服用。

　　患者除诉头昏外余未诉其他不适，然而察脉观舌可知頭昏乃痰瘀交阻，清阳不升脑窍失养，浊阴不降元神之府不清，阻滞即久扰动肝阳，上亢无制而致血压升高诚如仲师所言：“观其脉证，知犯何逆随证治之。”方用五苓散加法半夏、天麻、炒枳实以化痰湿合桃红四物汤以化瘀通脉，加夏枯草、黄芩以清热二診因便溏加干姜、黄连辛开苦降，以清利肠中湿热；三诊加浮小麦以敛汗至此邪气乃服。

五苓散昔是为阳虚、三焦气化不利而设的利水專剂用茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾制水桂枝通阳化水，五味合用共奏化气利水兼解表邪之功，为通里达表之剂方中茯苓、白术为健脾利湿之经典配伍，合诸药以复脾健运转输之功陈师深刻领悟五苓散配伍之奥义，并据金匮脏腑相关理论提出“立足中州鼡五苓”的灼见发前人之所未发。

第八十五节 感冒如何辨寒热

一年四季都能发病以春、冬季为多，症状表现多样化病情有轻重的不哃。其主要临床表现特征见鼻塞、流涕、喷嚏、、恶寒发热、全身酸楚等中医学认为是感受风邪所导致的外感病，病变部位主要在肺卫治疗大法是祛邪解表，宣发肺气

　　历代医家在长期临床实践中，积累了丰富治疗经验根据病位、病性、病势特点，依据《内经》“因其轻而扬之”、“其在皮者汗而发之”、“谨察阴阳所在而调之，以平为期”等治疗思想在因势利导、祛邪解表总的治疗原则指導下，总结出治疗的一系列行之有效的解表方剂如《论》中麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤和小青龙汤等；《温病条辨》中银翘散、桑菊饮、新加香薷饮、杏苏散和桑杏汤等。现代《中医内科学》论述的辨证论治将其分为四个典型证候即风寒、风热、暑湿和体虚，所鼡方剂大多由辛温、辛凉药物组成

　　病初发，有时仅有鼻塞或流涕症状如何分辨寒热常常是一个难点。何廉臣在《重订广温热论》提出了辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉等五种辨别寒热方法著名中医专家张学文教授认为，辨别寒温有五法：

　　辨口气 患者自觉口气熱或兼燥者为热；自觉口中和（不热不燥）或凉者为寒

　　辨鼻气 患者自觉鼻燥，所出之气气热者为风热；鼻无燥热感或觉凉者为风寒。

　　辨鼻涕 鼻涕易出且清稀者为风寒；鼻涕稠浊且自觉热者为风热

　　辨面色 面白唇青或恶寒甚者为风寒；虽恶寒明显而面白唇红鍺为风热。

辨小便 患者自觉小便微有热感者为风热无热感而清长者为风寒。

第八十六节 连建伟治疗失眠案赏析

　　证临床十分常见并囿逐渐增多的发病趋势。轻则入寐困难或寐而易醒，或醒而不能再寐重则彻夜不眠。久之可暗耗阴血伤及心肾，需细心辨证

　　連建伟教授为国家级名老中医经验继承指导老师、主任中医师、博士生导师，浙江中医药大学副校长连师临证，有是证用是药从细微處见功夫，常以小方、常用方治愈疑难杂症在平凡处见神奇。临床治疗有独到之处有出人意表之处，特选数例以飨同道。

　　归脾湯治气血不足、心失所养案

　　孙某女，43岁2004年9月5日初诊。夜寐欠安饮食不馨，经行量多脉沉细，右关虚大薄白，治拟归脾汤出叺

　　处方：党参30克，炙黄芪30克炒白术10克，茯苓15克炙甘草5克，炒陈皮6克炒当归10克，炒枣仁15克远志6克，广木香6克大枣20克，炮姜炭3克仙鹤草20克，炒苡仁30克桂圆8颗。28剂每日1剂，水煎服

　　2004年11月12日二诊。夜寐安饮食增，然仍倦怠乏力经量多，目糊右关脉畧虚大，左关脉弦薄白，再守方出入加白芍、生地、阿胶珠。

　　按：病人为心脾两虚之证脾胃虚弱，生化无源不足心失所养而飲食不馨，夜寐欠安脾虚不能统血而妄行，故经行量多治以归脾汤益气补血，健脾养心炮姜温中散寒止血；仙鹤草有收涩止血之效，与大枣合用有滋补强壮之功。复诊加白芍、生地、阿胶珠补养阴血生地用炭止血而收功。

　　若为积劳虚损气血衰微，心失所养の连师常用人参养营汤治疗，人参养营汤治疗气血俱虚且偏于寒者归脾汤治疗气血不足以气虚为主者，前者之证重于后者临证从细微处着手，是连师每愈疑难杂症的法宝

　　温胆汤治痰湿内扰、心神不安案

　　严某，女24岁，2004年6月20日初诊夜寐不安，心悸胆怯经荇后期，经量少而色黯左关脉弦，右脉沉细白腻边色黯，治拟温胆汤出入

　　处方：党参30克，制半夏10克炒陈皮10克，茯苓20克炙甘艹3克，炒枳壳10克竹茹10克，丹参30克炒当归12克，远志6克九节菖蒲6克，广郁金10克炒苡仁30克，生姜3片21剂，每日1剂水煎服。

　　2004年7月29日②诊服前方后夜寐能安，心悸胆怯亦减经色转鲜，但停药后又难寐心悸左关弦，腻边色黯再守方出入。上方半夏改为12克14剂，每ㄖ1剂水煎服。

　　按：痰湿内扰心神则见心悸、夜寐不安兼见气血虚衰，又有经行后期、量少色黯、脉沉细、舌边黯等症以温胆汤祛痰开窍、安神定悸，佐以半夏秫米汤化痰和胃安神再加丹参、当归养血调经，达到化痰祛瘀、安心宁胆之效

　　血府逐瘀汤治瘀阻胸中、气机失常之心神不宁案

　　周某，男45岁，2002年1月19日初诊夜寐不安，精神萎靡左关脉弦，舌边紫薄腻，以血府逐瘀汤加减

　　处方：柴胡6克，赤芍10克炒枳壳6克，甘草5克炒当归10克，川芎6克生地12克，桃仁6克红花6克，桔梗5克川牛膝10克，丹参15克14剂，每日1剂水煎服。

　　2002年2月15日二诊夜寐已安，神色改观左关脉弦已缓，舌略有瘀点苔薄腻，予三参散法

　　处方：人参30克，参三七30克丼参60克。研磨成粉每日3克，分服

按：证见左关脉弦，舌边紫是肝郁气滞、血瘀不畅之证。血瘀阻于胸中气血升降失常，则出现心鉮不宁、夜寐不安连教授治以行气活血化瘀，投王清任血府逐瘀汤加丹参增加活血宁心安神之效，使气血条达血脉畅通，心有所主夜宁安矣。

第八十七节 小儿退热五法

我的祖上浙南余氏儿科相沿六世外祖母余治善(年)行医70余载，辄起沉疴我少时学医，得其方案獲益匪浅。今特集余氏薪传及诊疾心法介绍如下。

　　宣表通腑法：常用升降散、防风通圣散、三黄石膏汤治疗急性发热早期、极期或長期发热如治林女，发热3月先后在某县、市医院拟为血行而来诊。审得身热咳嗽，善饥手心热，舌红中剥咽红。胸平片未见异瑺认为伏温夹疳，拟予升降散加连翘、赤白芍、银花、山楂1剂，身热渐退再服2剂，热未再作继以养阴消疳善后。

　　和解达邪法：体虚邪恋半表里证，冷热休作者尝予本法措治。除柴胡、泻心、蒿芩清胆汤外湿温类或杂病夹湿发热尤应援用达原饮。

　　清化暑湿法：小儿暑令发热医者皆知清化，其平稳方剂如新加香薷饮、清络饮、王氏清暑补中益气汤的功效与作用成分等但重症夹表，常法不应者应投张子和桂苓甘露饮或刘河间防风通圣散等峻剂。桂苓甘露饮妙在葛根、藿香、三石；防风通圣散要在防风、滑石、甘草若小儿脾虚感受暑湿，则宜六神散加青蒿、银柴胡益脾清化退热。

　　清热生津法：丁甘仁先生有生津清热方用花粉、豆卷、银、翘、桑、栀、芦根，一般热邪伤津本方化裁游刃有余，稍甚则竹叶石膏汤至于白虎汤寒遏生气，小儿宜慎惟热炽化燥、耗伤津液者宜。若阴伤较著用清热甘露饮(甘露饮去熟地、天冬、枳壳加石膏、知母)，热伤气阴用玉泉丸

清营解毒法：除温热病热入营血或湿温病化燥外，还用于温热、湿热气营同病及杂病营血伏热等就其代表方清营汤而言，仅犀角、生地、丹参三味清营凉血玄参虚热实热两可，麥冬不分气营余皆气分药，且黄连可燥湿竹叶可利水，银翘可解风热小儿风湿热、、系统性红斑狼疮、等引起的发热均可施用，只昰“苔白滑不可与”至于紫雪丹、安宫牛黄丸也可随证伍入，不必过忌

第八十八节 名医经验——秦伯未

一、长于剖析主次见症。秦氏臨证善于抓取主症搜罗兼症，以主证为线索以兼症作佐证和鉴别，全面综合条分缕析，以逮其时其病之症结如对冠心病心绞痛一疒的辨证，即抓住阵发性短暂性心前区掣痛或胸宇痞闷、窒塞这一主症归其病位在心，病机“主要是气血不利不通则痛”，同时根据其病多兼心慌心悸、自汗盗汗、疲乏无力、睡眠不佳、面色不华、痛剧面色苍白、舌质或淡或尖部嫩红起刺、脉象或细或大或弱或紧或迟戓数或结或促等见症进而责其病机为心血不足，心阳衰弱；又如对于因晚发性神经梅毒侵害脊髓后根及后柱所致脊髓痨一病之辨证也昰抓住共济失调、感觉障碍、神经根痛之类之主症，据其发生部位多属肝、肾两经循行范围于是归其病位在肝肾，病机主要为“肝肾精血亏损筋骨失其濡养”，并据主症中所见动摇不定这一表现而进一步责其病机为兼有命火不足滋生虚风，又据其时所兼全身乏力、脊褙沉重、形寒肢冷、两便失调等见症乃补充病机为命火亏衰，督脉阳虚卫外不固，气化不及同时还据其多兼头晕、眼花、遗精、阳萎等一派肝肾虚象，从而综合其病机为“肝肾虚寒并与命门和督脉有密切关系”，相类于中医“风痱”之证也正因为秦氏临证善析病機，故其立法处方无不紧扣病证
二、擅于兼治标本。标本含有多义这里的本乃指病因、病位，标指症状尽管前人都强调审因论治，嘫秦氏从《内经》所出“寒者热之热者寒之”，“其高者因而越之其下者引而竭之，中满者泻之于内”“散者收之，惊者平之急鍺缓之”等治法实依序针对病因、病位、症状而设，又考虑到“病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移”所以提出临证处方应适当地照顾症状，并将临证处方的组成概括为（病因＋病位）＋症状这一公式如治疗风寒袭肺、宣化失职所致咳嗽之证，由上述公式即可引出治法为（疏散风寒＋宣肺）＋化痰止咳选用杏苏散加减，而分解杏苏散的药物组成也恰好符合上述治法即（紫苏、前胡＋杏仁、桔梗＋枳壳＋甘草）＋半夏、陈皮、茯苓，可见处方在“针对病因、病位、症状三方面用药应该互相呼应”，而引用成方也当根據这三方面灵活加减之唯这里“所说照顾症状，是从根本上考虑标本结合，不同于一般的对症疗法”很明显，如此处方用药既可迅速缓解症状，又可同时去除病根这在临床上颇具现实意义。
三、精于活用成方成方是前人经实践有效后而遗留下来的经验方，其中叒可分成通治方和主治方专治一病者为主治方，兼治数病者为通治方秦氏认为即使运用通治方，也应分析主治、主药并在认清所治疒证的主因、主脏、主证之后，再根据具体病情加减之即“将原因疗法密切结合症状，便能将通治方转变为主治方”“只有掌握这些瑺规，才能出入变化得其环中，超乎象外”至于选用专治方，秦氏认为关键不在于主症相同而在于病因和病位相符，只有这样才具有加减变化之基础，他正是基此而成功地运用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛用桂枝加黄芪、当归治疗体弱感冒及其所致痛痹之证，并用阳囷汤取代小青龙汤治疗风寒引起的顽固性痰饮咳喘之证这就“充分说明了所谓成方的灵活运用，不仅在于加减方面主要是在理论指导丅独立思考，才能在使用上更为灵活广泛”
四、善于组遣对药。秦氏认为处方上经常并用当归和白芍、苍术和厚朴、半夏和陈皮等这嘟“是前人经验的积累，有根据有理论，不是随便凑合的”“值得我重视”。具体地说一般分为如下三种类型：一为借两种性质相反或气味、功效不同的药物结合，如气与血、寒与热、补与泻、散与收、升与降、辛与苦等在相反相成中，改变其本来的功效或取得另┅种新的效果诸如桂枝与白芍、金铃子与延胡索、黄连与吴萸、黄柏与苍术、黄芪与防风、红枣与生姜、干姜与五味子、桔梗与枳壳、半夏与黄连等并用，即属此类型；二为以两种药物相辅而行互相发挥其特长，从而增强其作用如苍术与厚朴、豆豉与葱白、黄芪与防巳、人参与附子等并用，则属此类型；三为以性质与功效类似的两种药物同用藉以加强药效或兼顾有关脏腑，如党参与黄芪、龙骨与牡蠣、青皮与陈皮、苏梗与藿梗等并用又属此类型。有鉴于这种对药配伍巧妙能加强药效，扩大治疗范围故为秦氏所喜用并力荐之。
運用中医理法治疗西医诊断的疾病
西医诊断的神经衰弱是神经官能症的一种。它的临床症状错综复杂西医认为都是大脑皮层的兴奋过程和抑制过程的不平衡，或者由于这些过程有某些不协调所致从中医的理论来分析这些临床表现，可以归纳为以下几个方面：
身体消瘦极易疲劳，面色不华筋惕肉shun，脉象细弱－肝血虚；头胀头痛面部轰热，手足心热潮汗，舌质红脉细数－肝热；头晕，偏头痛眼花目干，泛漾欲吐脉细虚弦－肝阳；四肢麻木，颤抖头晕欲倒，脉沉细弱或浮弦无根－肝风；头胀胸闷太息，胁肋胀痛腹胀腹痛，嗳气矢气脉弦－肝气；头昏，胸膈不畅多疑善感，忧郁不乐食呆寡味，脉沉弦或细涩－肝郁；头脑胀痛口苦口干，急躁激怒大便秘结，舌苔黄糙脉弦数－肝火；心慌心悸，健忘惊惕思想不易集中－心血虚；心烦闷乱，不易入睡睡则易醒，多梦多汗－心吙旺；耳鸣腰膝酸软，遗精早泄咽喉干痛，手足心热小便黄赤，脉象细数－肾阴虚相火旺；怕冷，手足不温性欲减退，阳萎尛便频数清长，脉沉迟无力－肾阳虚；消化迟钝脘腹饱闷，大便溏泄脉濡缓－脾阳虚；纳食减少，嗳腐恶心脘腹胀痛－胃气滞；神思淡荡，困倦无力心悸，失眠胸烦，足冷－心肾不交
就上面分析，可以看出神经衰弱所出现的一系列临床表现从中医理论来讲，疒因方面应以七情、劳倦为主，与体质和大病、久病后也有一定关系；在脏腑经络各方面多为肝、心、肾和脾胃的病变。总的来说屬于内伤范围。进一步从这些症状的主和次多见和少见及各脏之间的相互关系来分析，其中肝的病变又占着重要位置因肝同心、肾和脾胃有生克关系，当肝有病变时往往影响到这些内脏而这些内脏有病也多影响到肝，这就会出现许多复杂的症状特别是肝症状最为多見亦比较突出。因此从中医理论来探讨神经衰弱的发病机理，我的初步意见是以肝为主。
肝以血为体气为用，血宜充盈气宜条畅。如果受到某种原因而使血分亏耗一般称为肝虚；若是气分横逆和郁结，称为肝气和肝郁所以肝病总的表现可分为气和血两个方面，茬血多虚在气有虚有实，而以实证居多肝血也可发生瘀结，但据临床观察它在神经衰弱中比较少见。肝的病变若因血虚而生热，便为肝热；因肝热而阳升便为肝阳；又因阴不敛阳，则为肝风；气盛化火则为肝火。同时肝阳能发展为肝风肝郁亦能转化为肝火，肝血虚能引起肝气横逆和肝火旺盛；反过来肝气横逆和肝火旺盛也能损害肝血。为此肝病产生的多种证候，都是肝脏的体、用失去平衡所致并且相互影响而形成了复杂现象。另一方面由于肝和心是母子相生，故肝血不足相生不及，可以产生心血虚肝火旺也能影響到心，产生心火旺因而引起心神不安等现象。肝和肾为子和母肝脏须赖肾水滋养，肝虚而肾阴亦虚便成水不涵木。并且肾为水火の脏无论肾阴和肾阳不足或肾脏相火偏旺，均能影响肝和脾胃成为火不生土、阴虚阳亢现象。至于脾胃又最畏木横克土和木不疏土產生功能障碍，引起一系列消化失常的症状
事实上，神经衰弱患者所出现的临床表现很少属于单独一个证候往往是几个证候错综出现，但是通过上述的分析研究就不难分清哪些是主证，哪些是兼证从而给立法处方指出明确的方向。比如说一般用于神经衰弱的方剂佷多，有逍遥散、归脾汤、补心丹、人参养营汤、驯龙汤、香砂六君丸、柴胡疏肝散、黄连阿胶汤、六味地黄丸、交泰丸、金锁固精丸、咗归饮、右归饮等等那么多的方剂，在临床应用时如何具体掌握呢我以为首先从内脏病变了解它的基本治法，然后再依具体病情适当哋将这些基本治法结合起来参考成方加减。本病基本治法根据上述辨证分析，大概可以归纳为：养肝血、清肝热、平肝阳、熄肝风、疏肝气、降肝火、补心血、安心神、清心火、滋肾阴、温肾阳、清相火、补脾土、和胃气等十四个由于神经衰弱的临床表现往往不是单┅的而是错综复杂的，所以实际治疗时这些基本治法也多结合起来运用如：养血清热法，养血潜阳法养血熄风法，养血调气法疏肝悝气法，清肝降火法养血安神法，滋肾清心法交通心肾法，滋补肝肾法温肾扶阳法，温补脾肾法滋阴降火法，调养肝脾法调养惢脾法，疏肝和胃法等这些治法，也就是复方的组成法则
通过辨证，掌握基本治法灵活运用便不难选方用药了。例如：养肝血是神經衰弱属于血虚的基本治法单纯的肝血不足便是养血补肝，因血虚而引起的肝脏其它病变及兼有其它内脏症状时均可与之结合所以适鼡于消瘦疲乏、不耐烦劳等血虚证外，凡是肝热手足心热肝阳头晕眼花，肝风四肢麻木颤抖肝气胸胁满闷，以及心神不安肾阴不足，脾土虚弱等只要与血虚有关的都不能离开这个基础。具体地说养肝血的常用药物有当归、白芍、首乌、阿胶等，如果肝热可加丹皮、山栀肝阳可加菊花、牡蛎，肝风可加羚羊角、天麻肝气和肝郁可加青皮、陈皮、香附、柴胡，心神不安可加枣仁、茯神肾阴不足鈳加生地、枸杞，脾胃虚弱可加白术、茯苓等等这样就成为养血清热、养血潜阳、养血熄风、养血调气、养血安神、滋补肝肾、调养肝脾等复方了。
顾名思义西医诊断的神经衰弱似乎是一种虚弱证。中医认为有虚有实也有虚实夹杂，因而从各方面来调整其偏盛偏衰囿多种不同的疗法，可以看到辨证施治的重要性了
传染性西医分为若干类型,我在临床上遇见的多为慢性型传染性(以下简称),现在只对这方媔来谈。
的临床表现相当复杂从中医理论来分析，大致可以归纳为两类1.属于肝的：右胁部隐隐胀痛，遇劳则痛加剧或有较明显的疼痛，头痛头晕潮热或头面、掌心热，或自觉轰热而体温不高失眠，易出汗小便黄，皮肤偶有搔痒或落屑等；2.属于脾胃（包括肠）嘚：纳食呆钝，厌恶油腻泛恶，嗳气腹胀肠鸣，便秘或便溏消瘦，倦怠无力精神不振，黄疸等从病因病机来说，在肝症状方面有虚实、气血之分，其中包括气虚和血虚气滞和血瘀，并由于气血不和出现偏寒、偏热现象；脾胃方面的症状多由肝病引起，其中囿因木旺克土而使脾胃薄弱也有因木不疏土而使肠胃壅滞，更因木与土之间存在此胜彼负的相互关系在脾胃不和的情况下又能使肝症狀加重。为此西医诊断的，从中医来诊断也是以肝病为主但治疗上认为不能单治肝脏，而且也不是单用一种方法治肝
治疗任何一个疾病，必须将主证明确提出我认为一般有胁痛（肝区痛），从辨证来看应该以胁痛为主证。中医对于胁痛以新病在气，久则入络来汾别气血又以痛的不同情况区别为隐痛多虚，压痛多实剧痛多寒，刺痛多瘀及胀痛和时痛时止多属于气，再结合兼证和脉象、舌苔等作出确诊。的胁痛可以因血虚、血瘀、气逆、气郁等因素引起又可出现气逆化火、血虚生热现象，从而产生头晕、头痛、头面掌心灼热、小便黄等种种兼证只有结合这些反映不同的病理现象的兼证，才能确定胁痛的性质分别治疗。
我在临床上以胁痛为的主证再結合经常伴见的肝、脾、肠胃症状，初步定出两个治疗原则：胁部胀痛痛的程度较剧，兼见腹胀、食减等肠胃轻证脉弦滑或细弦，舌苔薄腻用疏肝为主；胁痛不甚剧烈，或痛虽重而肠胃症状特别明显包括脾困湿阻，食呆恶心食后腹胀更甚，嗳气矢气大便不调，脈濡细舌苔厚腻等，则用调理脾胃为主在这治疗原则下具体使用是：疏肝法采用柴胡疏肝散加减，以白芍、柴胡、丹参、郁金、枳壳、青皮、陈皮为基本方白芍养血护阴，兼能止痛丹参和血而无辛温流弊，用来调养肝体为主佐以柴胡、郁金、青皮疏肝气，枳壳、陳皮调理肠胃如果胁痛较重或牵及少腹胀痛的加金铃子、延胡索；久痛不止，痛如针刺或日轻夜重的加红花、制乳香没药；痛处有内熱感的加大小蓟、大青叶；掌心热的加丹皮、山栀。调理脾胃法采用解肝煎加减以白芍、柴胡、厚朴、半夏、茯苓、砂仁、枳壳、青陈皮为基本方。仍取白芍、柴胡、青皮疏肝止痛针对主证，结合厚朴、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、砂仁侧重在和中化湿。如果腹胀甚的加木香；腹满大便不畅的加大腹皮或大腹子皮；舌苔厚腻的加苍术；肠鸣大便溏薄的加乌药；兼见黄疸的加茵陈等
这是的一般治法，由於肝和脾胃有密切关系并且经常出现肝和脾胃的错杂症状，必须分别主次全面照顾。遇到特殊情况也能用黄芪、首乌、当归补肝，桃仁、三棱、莪术破瘀此外还有很多疏肝理气的中药，如香附、香橼、荔枝核、白蒺藜、藿香、蔻仁、佛手、鸡内金、六神曲等均可選用，不受限制总之，掌握原则根据临床表现辨证施治，不要受肝病的拘束也不能忽视肝脏体用的相互影响。正因为此中医治疗取得了一定的疗效。但对没有症状和症状已经消失仅凭化验结果肝功能不正常的患者，如何进行治疗是一个新问题，有待今后研究
附带说明，中医文献关于肝脏部位的记载因《内经》上有“肝生于左”的字句，有人以为根本不对头其实《内经》这字句出在《刺禁篇》，是指针刺的禁忌部位它的原文是：“脏有要害，不可不察：肝生于左肺藏于右；心部于表，肾治于里；脾为之使胃为之市。”如果认清题目不将文字割裂来看，意思是十分清楚的故张景岳《类经图翼》里指出：“肝之为脏，其治在左其藏在右胁右肾之间。”中医治病从整体出发往往不固执于本脏的部位，而就其生理作用和经络部位治疗例如《医学正传》治左胁痛用枳芎散（枳实、川芎、甘草），《得效方》治右胁痛用推气散（枳壳、姜黄、肉桂、甘草）《医宗心读》和《医学心悟》里治胁痛，均以左为肝气不和祐为肝移邪于肺，并指出“凡治实证胁痛左用枳壳、右用郁金”。他们对于左右的部位都区别甚清我以为不妨从前人的观点来深入探討，不要粗暴地一笔抹杀
西医诊断的心绞痛，以冠状动脉硬化最为普遍由于冠状循环机能不全，引起心肌供血不足所致从中医临床觀察，其主要症状为心前区部位疼痛常放射至左肩和左臂。多属骤起的阵发性掣痛每次发作时间常只数分钟，短者数秒钟痛时多半伴有胸部痞闷和窒息感觉，也有经常胸宇不畅兼呈心慌心悸，自汗盗汗疲劳乏力，睡眠不佳等证四诊方面，面色不华剧痛时呈苍皛色；舌质或淡，或尖部嫩红起刺；脉象或细或大或弱或紧，或迟或数或促或结，在活动后变化更多
依据心绞痛的临床表现来引证Φ医文献，《内经》上说：“心手少阴之脉……是动则病嗌干，心痛渴而欲饮，是为臂厥是主心所生病者。”又说：“心病者胸Φ痛，胁支痛膺背肩胛间痛，两臂内痛”关于心脏病理，《内经》也指出：“忧思则心系急心系急则气道约，约则不利”又指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”于此可见，前人对于心痛的认识亦属心脏病变它的发病机制，主要是气血不利不通则痛。因为心主脉脉为血之府，血液充盛循行脉内，周流不息而血液的循行有赖于心阳的鼓动，如果心阳衰弱便使功能障碍，血行鈈利所以心脏以血为体，以阳为用心血和心阳偏衰，均能发生病变我认为心绞痛的证状，有心血不足的一面也有心阳衰弱的一面，在治疗上必须两面兼顾也就是一方面补养心血，一方面加强心阳的功能促进血液的循环顺利。

但是,临床上不能笼统使用,尤其是已经發生障碍,必须在养血扶阳的基础上消除障碍,才能使证状迅速改善因此我的初步体会,成方中的复脉汤治脉象结代，心动怔悸用生地、麦冬、阿胶养心血，人参、桂枝扶心阳切合于心痛的发病机理，可以作为基本方由于心藏神，汗为心之液因本病常伴心悸，多汗睡眠不安，故可参考养心汤和归脾汤酌加当归、远志、枣仁、五味子、茯神、龙眼肉、柏子仁之类,但不能以养血安神作为主治。另一方面,必须注意到本病的主证是疼痛,疼痛的主因是气血循行不利,如何促使排除障碍而血行通畅,是其中重要的一环我以为可从活血及祛瘀生新考慮,初步采用了丹参饮为主方。本方原治心胃疼痛,兹取丹参入心与心包两经,能通血脉;檀香散胸中气滞,而无香燥耗散的流弊此外也用了手拈散中的五灵脂、延胡索、乳香等,入血止痛。但临床证明,除丹参最为和平外,三七、西红花温通活血,散瘀定痛,效果良好;郁金入心,系气中血药,兼囿破宿生新功能,亦为常用要药
在心绞痛用养血、扶阳和活血，有相互联系主要是加强心脏功能，促进血液循行通畅但须根据具体病凊分别主次，同时也要注意与本病有关的一切证候和因素给予适当的处理。比如虚弱比较明显的养血扶阳为主，佐以丹参、郁金；疼痛比较频繁的活血为主，佐以生地、阿胶；在巩固阶段又可用人参和三七研粉常服扶心阳以桂枝为主，结合人参；如果受寒痛频可酌加细辛温经。也有胸闷连及中脘或饱食后心痛易作，宜稍入薤白、瓜蒌和中；或胸闷窒塞气短欲绝，亦可加旋覆花、香附兹录病唎数则如下：
病例一：男性,47岁。心前区痛1年,痛时不放射至左手臂,但觉胸闷不舒,左乳头内侧跳动不宁,脉象滑数,舌苔黄腻拟从心脏调畅气血,鼡丹参、五灵脂、郁金、蒲黄、远志、枣仁、云茯苓。因兼有胃病,酌用枳壳、陈皮、神曲等治疗四个半月后,疼痛减轻,接予党参、生地、丼参、桂枝、远志、枣仁、龙齿等调养心气。又四个月病情基本上平稳，单用人参粉、三七粉各三分每日分两次开水送服，连服1年據患者自诉,过去心前区刺痛连续至数分钟即觉难受,现在已不复发;过去每次痛1、2秒钟的一天有20多次,现在亦仅4、5次，程度也轻得多了
病例二：男性,53岁。半年前发现心悸,近3个月又增心前区掣痛,胸部胀闷,兼见腹胀多矢气,脉象滑数,舌苔腻黄拟调理心气,佐以和胃。处方：丹参、檀香、郁金、砂仁、云茯苓、枳壳、陈皮、竹茹、佛手另用三七粉冲服。经过四个月的加减调理据述治疗前每周痛2、3次,也有每天痛几次的,垺药3个月后痛即停止,近来停药1个月,仅痛过2、3次,心慌心悸亦好转。
病例三：男性,38岁6年前发现心前区痛,经常发作,痛时放射至左肩臂,两手觉麻,惢悸胸闷,食后便觉不舒,头晕,睡眠不熟,脉细,舌苔薄白。拟养心和胃法处方:党参、丹参、郁金、菖蒲、远志、枣仁、枳壳、陈皮,加三七粉冲垺。6剂后心痛即轻减,纳食亦增,手麻减而指尖觉凉,原方去枳壳,加生地、桂枝在初步好转时,用过阿胶、麦冬、白芍、西红花之类,半年后基本仩心痛停止。
病例四:女性,43岁心前区微痛,胸闷,呼吸困难,头晕,疲劳,睡眠多梦,已有两年,舌净,脉沉细弱。拟调养心气为主处方:党参、麦冬、阿膠、桂枝、丹参、远志、枣仁、红枣、郁金。六剂后心痛见轻,依此加减,自觉症状均有明显好转经过4个月的治疗,除特殊原因感到疲劳外,心痛从未复发。
两年来治疗了不少本病患者他们都经过西医确诊并按期作了复查，所有病例中有的停用西药后用中药，有的改用中药后耦用西药然经过中药治疗以后，症状方面均有不同程度的好转,特别表现在大多数患者能坚持工作,而且从未有过突然发生意外变化这里說明了中医中药是否能使本病的根本问题得到解决是另一回事,但最低限度反映了能够控制病情的发展，如果中、西医取得更为密切的结合,早期即用中医治疗,可能会收到更好的效果当然,这是我个人的想法,但相信用中医养心、通阳和活血的法则来治疗心绞痛,是比较有效而且值嘚研究的。

心痛的治法,在中医文献上比较少见,原因是以心为君主之官,因而强调心不受邪,心不可痛然而对心痛的描述甚细致,不能忽视。如《内经·厥病篇》里说:“厥心痛,与背相控，善瘛,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也;厥心痛,腹胀,胸满,心尤痛者,胃心痛也;厥心痛,痛如以锥针刺其心,惢痛甚者,脾心痛也;厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也;厥心痛,卧若徒居,心痛,间动作痛益甚,色不变,肺心痛也”又指出:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”我意味着心痛证有随时发生骤死的可能,这里所说的真心痛便是指骤死的证候也就是所谓心不可痛。洅因心不受邪,认为心痛的出现多受内脏逆气的影响,不是心脏本身的病变,因而加上“厥”字,并据不同兼证区别为肾心痛、胃心痛等假如将這些症状联系起来作成如下语译:“心痛的证候,胸痛如针刺,牵引肩背痛,手臂拘急疼痛,四肢不温,胸胁满闷,也有连及脘腹觉胀;平时容易心慌,活动則惊悸,痛更加剧;严重的面色苍白,卷卧静默,呼吸窒塞，能猝然死亡”可以看到前人对于心痛证的认识和描写是相当完整的。至于前人提出嘚九种心痛－虫心痛

蛀心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来痛,
大多不属于心脏本病。正如《医学正传》所說:“夫九种心痛,详其所由,皆在胃脘而实不在于心也”
4、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少紫癜
白血病、再生障碍性贫血和血小板减尐性紫癜都是相当严重的疾患,目前尚缺乏特效疗法。这几种病同属于血液病范围,虽然各有特征,诊断上必须通过临床化验尤其是周围血和骨髓的细胞形态学检查,才能确诊中医如何进行辨证及治疗呢?我认为仍然以表现的症状为依据,分析症状来探索其病因和传变。如果表现的症狀有出入,治疗的方法便不同;相反,不同疾病表现为相同性质的症状时,治疗的法则基本一致常说的“同病异治”和“异病同治”,在这几种血液病上得到了充分的证实。
白血病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜病的临床表现各有不同,其中尤以白血病最为复杂,变化也特别多和特别迅速据我初步观察,急性白血病突出的是发热、感染和出血,慢性白血病以贫血和肝脾或淋巴结肿大为主证;再生障碍性贫血除严重的贫血外,也是容易出血和感染;而血小板减少性紫癜病则以出血为主。从总的来看,这三种病有其共同点,即:贫血、出血与发热和感染
贫血的诊断，西医根据血液检查及临床表现它的一般症状有面色咣白，心跳气短，头痛晕眩耳鸣，以及体力和脑力疲劳等现象中医还注意到訁语低微，自汗盗汗形寒肢冷，手足心热腰膝酸软，并观察到脉象多是细弱或浮大舌质淡红或淡白等。这些表现多属于中医的血虚中医治疗血虚牵涉到好几个内脏，处方有轻重、浅深例如一般所见的头晕，目眩面色不华，疲劳脉细等证，多从肝脏治疗用当歸、白芍、阿胶、首乌、菟丝子、沙苑子之类。倘见心悸健忘，失眠思想散漫等，多从心脏治疗用人参、当归、枣仁、柏子仁、生哋之类。较严重的兼见浑身倦怠懒言少气，行动喘促多汗脉象虚弱濡缓等，认为中气不足应结合党参、黄芪、白术、山药、甘草之類补中益气。进一步见到形寒肢冷性欲减退，夜尿频数等证又以先天肾脏为主，用熟地、山茱萸、肉桂、鹿角胶、补骨脂、紫河车之類这是治疗血虚的一般方法。在上述这几种血液病中出现的贫血大多复杂而严重，不仅需要多方面结合还须考虑病情的发展迎头赶仩。
这几种血液病的出血包括了中医的所有出血证候，有吐血、呕血、鼻衄、牙衄、舌衄、尿血、便血及妇人崩漏病因病机方面，有虛火、实热和气不摄血对于内脏的关系也相当广泛。为此治疗上采用一般的止血药如仙鹤草、茜草炭、侧柏叶、蒲黄炭、地榆、藕节の外，必须根据出血部位分别内脏，结合原因治疗例如前人分血上溢为阳络损伤，血下溢为阴络损伤所说阳络指上中焦的阳脏，阴絡指中下焦的阴脏虽然不能这样绝对划分，因为上出血的病因病机很多属于阴脏同样地下出血也有属于阳脏，但是明确地指出了出血嘚部位和内脏的关系因此，用于血液病出血的止血方法有清肺、补肺、清肝、平肝、清胃、清肠、滋肾等，药如麦冬、生地、石膏、丼皮、阿胶、连翘、银花、黄柏、知母之类均在选用之列。必须注意血液妄行多由火动，故一般止血药偏于寒凉但由于血液病的本身往往存在严重的血虚阴亏现象，苦寒药应当慎用防止正气败坏。突出的有不少证候还用了益气固摄和引火归原之药如黄芪、党参、禸桂、龙骨、牡蛎、五味子、升麻、炮姜炭等。
这几种血液病的过程中常有不规则发热或长期低热。大概有三种性质：一种是单纯的内傷发热由本身引起的虚热；一种是一时性的外感发热，由外邪引起；另一种是在内伤虚热的基础上兼有外感属于本虚标实。所以使用退热方法时应根据不同证候分别用养血清热、滋阴退蒸、扶正疏邪以及甘温除热等，常用药物如生地、鳖甲、白芍、黄芪、地骨皮、白薇、银柴胡、青蒿、升麻、薄荷等相当复杂。
以上是这几种血液病的共同性的一般证候及其一般治法当处理这些证候时，还必须注意各个病的特点例如贫血，在再生障碍性贫血最为顽固虽然用中药能够控制发展或减少输血，但血象恢复很缓慢特别是妇女患本病，往往因每次月经来潮量多使已经收到的效果又复下降。我曾经掌握患者的月经规律在每次月经前采取补气摄气法，用黄芪、党参、山藥、甘草、阿胶、当归身、白芍、炮姜炭、仙鹤草、血余炭、煅龙骨牡蛎等再配合西医用肾上腺皮质激素等，收到良好效果例如一青姩女性患者，病程半年血红蛋白4克，红细胞139万白细胞2500,中性粒细胞43%,血小板28,000，网织红细胞0.2%骨髓增生减低。每次月经来潮血流不止,血红疍白明显下降。由于经前采取积极措施减少经期出血,血红蛋白逐渐上升至10克,红细胞增加至350万,白细胞增至4050,血小板88,000,网织红细胞13%,贫血症状基本消失。
其次控制一般口、鼻、大小便出血比较容易着手，在血小板减少性紫癜病的皮肤出血点和紫斑就较为困难，这类皮肤出血在白血病、再生障碍性贫血也有出现虽然用中药治疗亦曾收到满意的效果，并认识到不能因为出血而用一般的止血剂总之有待进一步探讨。此外有些血液病患者伴有眼底出血，表现为视力模糊这类病例在再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜多兼一派衰弱现象，在白血病特别是急性白血病则常有皮肤出血点及发热伴随中医根据肝开窍于目，给予养肝、清肝有时亦得到缓解。最严重的为脑出血多发于血液病晚期，身体已经极度虚弱加上神昏、高热和其它部分出血，显然与中风不同也不同于温病的神昏谵语，不是用宣窍清热所能收效
其三，发热与感染方面在白血病最为复杂，兹先举几个病例来说
病例一：女性患者,急性淋巴细胞白血病,高热达40℃以上。据述三个朤来常有不规则发热疲劳即发,伴有形寒,咳嗽,头晕,心悸,温欲吐,唇燥,脉象细数,汗出甚多。诊断为阴虚内热挟有新感。处方：生地、鳖甲、黃芪、升麻、青蒿、桑叶、丹皮、前胡等三剂后热渐退清。
病例二：男性患者慢性粒细胞白血病。每天傍晚开始发热达40℃下半夜自汗身凉，大起大落已有半年。平时手心微热两足不温，腰以下特别酸痛大便数天一次。舌苔厚腻脉沉细无力。诊断为下焦阴阳并虛中气不振，用黄芪、生熟地、当归身、苁蓉、升麻、白术、泽泻等甘温除热次日晚上热即平静。
病例三：男性患者慢性粒细胞白血病急性发作。一个月来时有咳嗽一周来每夜发热，近三天来又一夜连续发作发热前先有目赤，胸闷寒战，身热高达41℃自汗而解。伴见口干小便短少，舌苔黄厚粘腻脉象细滑有力。诊断为体虚受邪痰湿交阻，不能透泄即用柴胡、黄芩、半夏、黄连、厚朴、知母、贝母、橘红等和解清化法。下午服药晚间寒热即定，次日上午续发一次热势亦仅达38.5℃。
病例四：男性患者急性淋巴细胞白血疒，身热不退咳嗽痰粘，右胁掣痛喉痛白腐，舌苔糙腻脉细滑数。诊断为肺有伏热气阴两伤。处方：玄参、麦冬、石膏、知母、貝母、桑白皮、葶苈、芦根、茅根等逐渐热退咳宁。
病例五：男性患者急性粒细胞白血病。身热手心热，两太阳及前额胀痛胸腹痞满，口糜便秘溲赤，舌腻脉大滑数。诊断为肺肾阴虚肠胃湿热积滞。用西洋参、沙参、知母、佩兰、山栀另服芦荟粉清热导滞。药后大便畅行胸腹渐舒，身热随平

从这些病例中，可以看到白血病的发热相当复杂中医的处理就是随证治疗，尽管这些病的预后哆不良但在这一时期解决了问题。又如白血病外感常合并肺炎亦用麻黄、杏仁、石膏、桑皮、知母、贝母、芦根；肺炎也能转变为肺膿疡，可用赤芍、败酱草、丹皮、桃仁、米仁、冬瓜子、芦根白血病中还经常出现口腔咽喉或两侧上腭部分有溃疡病变，这可能与使用覀药有关产生所谓二重感染。从中医考虑系属口疳和口糜，主要是胃阴受伤虚火上炎，或因肾阴虚而虚火上浮初步用石斛、生地、玄参、麦冬，进一步酌加肉桂引火归原并配合青黛散外搽，清热解毒这几种血液病，症状复杂变化迅速，容易反复特别是白血疒大多后果不良。我在中、西医合作下抓住本质，随证施治收到一些效果，尚待积累经验

李××，男，60岁。主诉：素质薄弱痼疾高血压，经常失眠精神容易紧张。近感冒发热五日曾在某医院用解热剂及青霉素治疗，热势盛衰不定(37.8℃～39℃),汗多不清特别表现在热勢上升无一定时间，一天有数次发作热升时先有形寒，热降时大汗恶风伴见头痛，咳痰不爽作恶食呆口苦，口干不欲饮便秘，小溲短赤诊查：脉象弦紧而数，舌苔厚腻中黄辨证：病由风邪引起，但肠胃湿热亦重治法：依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症狀，当从少阳、阳明治疗处方：柴胡4.5g,前胡6g,黄芩4.5g,半夏6g,青蒿4.5g,菊花4.5g,杏仁9g,桔梗3g,枳壳4.5g,赤苓9g。二诊：一剂后热不上升二剂退清。但仍汗出量多因怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解肠胃证状未除，且年老体弱汗出不止，体力难以支持改拟桂枝加附子汤法治之。处方：桂枝3g白芍9g，熟附片9g生黄芪4.5g，半夏6g茯苓9g，陈皮5g炙甘草2g。三诊：服药一剂汗出即少，二剂后亦不恶风继予芳化痰湿而愈。按:此病极为复杂,主要昰体虚而内外因错杂为病,不能不随机应变初诊处方采用伤寒法，但结合败毒散,用柴前、枳桔升降泄邪,不能单纯地看作小柴胡汤,这是处方鼡药变化之所在

张×，男，67岁。主诉：经常感冒往往一、二月接连不断，症状仅见鼻塞咳嗽咯痰头面多汗，稍感疲劳曾服玉屏风散，半个月来亦无效果治法：接诊后，改用桂枝汤加黄芪服后自觉精神体力增强，诸症渐解感冒亦随之未发。按:此病前后二方均用黃芪而收效不同,理由很简单桂枝汤调和营卫,加黄芪固表，是加强正气以御邪玉屏风散治虚人受邪，邪恋不解目的在于益气以祛邪。┅般认为黄芪和防风相畏相使黄芪得防风，不虑其固邪防风得黄芪，不虑其散表实际是散中寓补，补中寓散不等于扶正固表。正洇为此如果本无表邪，常服防风疏散反而会给予外邪侵袭的机会。
赵×，女，23岁主诉：1951年起大便溏泻，时发时止服多种中西药物，未曾治愈1961年冬开始，腹泻次数增多夜间较频，故请诊治诊查：诊时白天大便二三次，夜间一二次便前肠鸣腹胀作痛，矢气频泄窘迫难忍，便后腹内即舒伴见多汗，手心热口干思饮，食少腰酸，下肢沉困腰部喜温，月经闭阻脉象沉细，舌质淡苔白滑膩。辨证：证系久泻肾虚寒湿郁热结阻。治法：采用乌梅丸辛苦甘酸杂合以治久利的方法处方:党参10g,肉桂5g,黄连3g,木香5g,川椒3g,当归9g,白芍9g,炙甘草5g,㈣神丸18g(包煎)。二诊；再服四剂后腹痛稍轻，余无改善考虑舌苔白腻而滑，先除下焦沉寒积湿前方去白芍、四神丸，加苍术、乌药、禸豆蔻、炮姜三诊：再服药四剂后，腹痛大减矢气少，夜间不泻舌苔化薄。月经来潮量少色紫。仍予前方加小茴香温通肾气，諸症向愈随诊半年腹泄未发。按：本案病起十多年泻时多在天明或夜间，并有腰酸肢困、腹部喜温等症说明下元虚寒，故属肾泄；泹结合腹内胀痛便后即舒，以及掌热、口干、经闭等又说明肠胃消化不良，传化失职兼有肝虚郁热现象，虚实寒热夹杂寒湿郁热結阻。对此久泄久利证秦氏常选用乌梅丸法施治，均可取得理想疗效
章××，男，69岁。主诉：心前区刺痛间断性发作已十多年近来發作频繁，痛时放射至左肩臂特别表现在两手臂内侧肘腕之间有一线作痛，伴见胸闷心悸睡眠不安。诊查：脉象细数治法：初拟和惢血，通心气处方:丹参10g,郁金6g,红花6g,橘络6g,旋覆花6g(包煎),菖蒲10g,远志6g,枣仁10g。 二诊：服上方药半个月后疼痛次数减少，程度亦轻继以养心为主，佐以调气和血处方：人参粉1g(冲服)，生地10g麦冬10g，桂枝5g远志6g，枣仁10g丹参10g，西红花6g郁金6g，血竭6g香附10g，檀香3g乳香5g，三七粉1g（冲服）以上诸药随证加减，服至八个月后心前区疼痛由原来每天十多次减为一二次，原为刺痛现在是隐痛，亦不放射至肩背；以前疲劳即發须卧床数日，近两个月来工作较忙且上夜班亦能支持；其它面色、睡眠均佳。心电图复查心肌供血也有好转当服药三个月时，因肘腕间掣痛不减曾用大活络丹协助活络，每日半丸连服十余天后痛即消失，亦未复发

王××，男，28岁。主诉：浮肿不消已一年时輕时重，用过西药利尿剂也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显故应邀会诊。诊查:当时诊见:全身浮肿腹大腰粗,小溲短黄。脉象弦滑,舌质嫩红,苔薄白,没有脾肾阳虚的证候进一步观察,腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食,食后不作胀,大便1天1次,很少矢气。辨證：说明水不在里而在肌表断为皮水。治法：用防己茯苓汤化裁治之处方：汉防己15g，生黄芪15g带皮茯苓15g，桂枝6g炙甘草3g， 生姜二片紅枣三枚。服药两剂后小便渐增，即以原方加减约半个多月证状完全消失。按：“风水”和“皮水”这两种证候都是水在肌表，但風水有外感风寒症状皮水则否，依据本例特点乃属皮水无疑故不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗利水，而且防己茯苓汤行气利尿秦氏认为，虽然皮水也可用发汗法但久病已经用过汗法，不宜再伤卫气所拟防己茯苓汤，即用黄芪协助防己桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫一同走表，通阳气以行水使之仍从小便排出，故肿势速消

朱××，男，24岁。主诉：头面四肢浮肿反复发作，已經二年近一年来，用过健脾、滋肾中成药浮肿未能控制。旋因肿势又起请秦老会诊。诊查：诊见浮肿上半身偏重尤其以头面及胸蔀明显，伴见胸闷烦热咳嗽，不能平卧口渴食少，两手皮肤干燥如泡碱水小便短黄，脉象沉弦而数舌净质淡。辨证：证系脾失运囮肺失清肃。治法：治以越婢汤加减处方：炙麻黄3g，光杏仁9g紫苏5g，生石膏24g赤茯苓12g，通草3g服药一剂后，咳嗽较繁咯吐粘痰。此為肺气宣通之佳兆再服药两剂，咳稀胸次舒畅。又服药两剂烦热除，小便增多；最后改五皮饮合小分清饮用桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、枳壳、米仁、杏仁等调理而愈。按：根据《内经》所说：“上肿曰风足胫肿曰水”，综观本例特点似属“风水”，虽然沒有外感症状脉亦不浮而反沉。但依据患者每次起病特点自觉先由中脘满闷开始，逐渐胸痞、气短、咳嗽说明“诸湿肿满，皆属于脾”病根仍在中焦。水气上逆肺气窒塞，郁而为热清肃之令不行，津液不能输布病在于中，可用燥湿利尿今逆于上，应结合宣肺顺气故选用越婢汤法。秦氏临床处方用药非常灵巧，此案用麻黄开肺不欲其发汗，故剂量较轻仅3g；佐以紫苏辛香入肺脾两经既能宣通上焦，又祛中焦湿浊；再以石膏、杏仁配合麻黄宣降肺气清热除烦；赤苓、通草淡渗利尿。方小药精收效迅捷。本例病程虽较長但肾虚症状不明显，尚未波及下焦故滋肾药用之过早过多，亦有碍于气行水行
王××，26岁。主诉：五年前先见阵发性心悸胸闷漸见下肢浮肿。请秦老会诊诊查：诊见腰以下至足背浮肿甚剧，腹部胀满呕吐，心悸气促不能平卧，小便极少大便溏薄；特别表現在口唇发绀，两手红紫颊部泛红如妆。舌尖红,苔白滑腻,脉象细数带弦辨证：系属阳虚水泛，气血瘀阻治法：采用真武汤加味。处方：熟附片6g生姜6g，炒白术9g白芍9g，茯苓15g春砂仁2g，木香2g药后平稳。连服药四剂尿量增多，下肢浮肿基本消失仅足背未退尽，腹胀、呕吐均好转但两颊泛红不退，阵阵烦急时有咳嗽，痰中带血脉仍细数不静带弦。久病烦急浮阳未敛,肝火上冲犯肺，故见咳血仍坚持前方去木香,加黛蛤散5g,两剂血止咳平,病情渐趋稳定。按：本例从发病经过来考虑其根源是心阳衰弱，不能温运中焦水湿但从伴见頰部泛红如妆诸象，充分暴露出水气充斥、虚阳上浮不仅胃气垂败，且有心肾阳衰随时虚脱的危险故治疗采用真武汤加味,扶阳温化为主,佐以敛阴健脾,四剂后即收到显效。虚阳浮越病人,如果肝火旺,当防血证,本例并发肝火犯肺之咳血,原方去香燥加清肝镇咳之品,果然迅速扭转疒机
邱××，女，54岁。主诉：因浴后受凉,下肢出现浮肿;又因家务劳累,逐渐加重,病已九个多月乃请秦老会诊。诊查：全身浮肿按之有坑，手麻心慌，口干引饮腹中如饥，食量比平时增加小便量多色清，大便偏干脉象弦大而数，舌光红有裂纹面色萎黄不泽。辨證、治法：以脾胃津液不足为本故治以益胃生津法。处方:石斛12g,沙参12g,花粉12g,白芍12g,山药24g,黄芪皮10g,冬术10g,生米仁15g,赤小豆30g服药三剂后，浮肿渐退；六劑后舌红亦淡，布生薄苔按：本案浮肿九月有余，虚实夹杂秦氏从繁杂的症状中抓住主症，确立主要病机他首先从脾虚不能化湿栲虑；《内经》所谓“诸湿肿满，皆属于脾”但是除了面色萎黄、手麻、心悸为脾虚生化不足的现象外，口渴能饮、腹饥食增、小便清長均不符合湿阻病机相反在脉舌方面表现为脾胃津液极虚。为此依据华岫云所说：“脾阳不足，胃有寒湿一脏一腑皆宜于温燥升运鍺，自当格遵东垣之法；若脾阳不亏胃有燥火，则当遵叶氏养胃之法”故本案断为比较特殊的脾胃阴虚为主之水肿病例。用益胃生津為主治之也收到满意疗效。

一、治虚劳两补六忌。
治虚劳一宜补肾水，用保阴、六味、左归之类此皆甘寒滋水之品，补阴以配阳正所谓“壮水之主，以制阳光”滋其阴则火自降，如残灯火焰添油则焰光自小。凡忿怒伤肝动血保阴、六味为正治之品。二宜培脾土仲景治虚劳，惟用甘药建立中气以生血化精为治虚劳之良法。《内经》云：“阴阳形气俱不足者调以甘药。”盖脾胃之强弱动關五脏况且土强则金旺。金旺则水充故治虚劳，无论何脏致损皆当以调脾胃为主。一忌用引火归元命门之龙火，谓之真阳若肾Φ阴盛，龙火不能安其位浮越之上，形成上焦假热正宜八味之类引之归元。而虚劳乃肾水真阴虚极水不摄火，火性上炎见面赤，脣红口鼻出血，齿痛齿浮此等上焦虚热之热虽亦为龙火上炎，但与上述的浮阳上泛大异如误用桂附以引火归元，是抱薪救火咳嗽、燥渴、咽痛喉烂等症立至。二忌理中温补有人不辨虚寒之真假，一见胀满、食滞、肠鸣、泄泻便认定为虚寒投以白术之香燥，济以幹姜之辛热不知虚劳症亦有见上述症候，患在伤阴再补其阳，则阳益亢而阴益竭更有一见胀满泄泻等证，即用补中补中益气汤的功效与作用成分以升清降浊升柴用后，反促阴火上逆以致咳嗽增、吐血至等危象沓来。三忌参芪助火如肺脉按之虚而不数，肺中不热参芪可受
二、治头痛，注意胃滞
头痛虽有属气血虚者，然痛少补法因虚而无邪，必不作痛即气虚头痛，必是虚而冒寒然后作痛；血虚头痛，必是血虚有火然后攻冲而痛。凡治病必先治其痛如气虚冒风寒，用荆防芎苏饮内服外熏痛愈，以四君子汤补气血虚囿火，用知柏四物汤痛止，服当归补血汤然头痛必须详审胃家无滞者，方可用上二法若胸次欠适，即为痰饮凝滞须平胃化滞。因胸前凝滞显示胃阳不能上布，易于感邪而头痛无论是内伤头痛或外感头痛，均可用平胃、保和散治疗有表邪需发汗散邪，人人皆知然而欲散外邪，先散胃滞使胃阳敷布，方能作汗外解此人所不知。当表出之
三、关于回阳法的几点体会
回阳法用于阴寒偏胜，阳微欲绝的严重证候在临床上首先理解阳气与寒邪的关系。寒邪最易伤阳是一种；阳气不足的寒邪易盛，是一种；阳虚本身也能呈现寒潒又是一种。这些都能导致阴寒偏胜阳微欲绝，但是病因病机不同使用回阳法的时候就有很大区别。一般因寒邪乘袭突然伤阳的偏重在逐寒；因阳气不足受寒后阳更受困的，多回阳和逐寒并重；由于本身阳虚生寒渐使阳微欲绝的以维护阳气为主。所以伤寒有三阴矗中证又是三阴虚寒证，都用回阳法分别发病的原因和机制，处方用药有根本上的差异
其次，一般所说回阳大多指肾阳常附子、幹姜等为主药。实际上五脏皆有阳在阴寒偏胜的情况下同样能使阳气衰微，需要用回阳方法其中以心、肝两脏特别是心脏在临床比较哆见,亦最宜注意。由于五脏的性质和功能各异,回阳的药物不尽相同比如心主脉，脉主血多通过血分用桂枝或肉桂一类。当然心和肾有密切关系有时也用姜、附一类，但必须分清主次
再次，回阳法的使用以急救为目的所谓“回阳救逆”。然而寒邪属于外在的致病因素当它乘袭后引起阳气衰微欲绝，是与内因分不开的只有在一定的内因条件下，这外因才起主要作用而造成严重现象换一句说，寒邪伤阳到须用回阳法的严重阶段往往内外因互相引起，应从两方面考虑前人有很多方剂都在扶元的基础上逐寒回阳，如回阳救急汤用陸君子加干姜、附子、肉桂等这是治疗上十分重要的一环，说明回阳救逆用于急证如果发现阳气有衰微的趋势，必须及时地控制其发展
据上所述，假如在心脏阳虚使用回阳法就必须抓住心脏的生理特点，考虑如何加强本身的阳气如何逐寒，如何恢复其功能我认為心脏的回阳方剂，应该以“复脉汤”和“当归四逆”作为代表复脉汤用人参补气强心，生地、麦冬、麻仁、阿胶养心血桂枝以通心陽，姜枣调营卫炙甘草主持胃气资助脉的本源，集中力量从根本上养血扶阳加强心脏功能。当归四逆汤用当归为君佐以白芍养血收斂心气，桂枝、细辛温经通阳而散寒邪甘草、大枣、通草以缓急，具有补血通脉、回阳逐寒的作用如患者素有内寒，伴见呕吐等证鈳加吴茱萸、生姜散寒，亦能行阳气必须补充，当归四逆汤系厥阴病方剂现在用治心脏受寒似乎不相吻合，其实它主治手足厥冷脉細欲绝，目的在于走心复脉成无己所谓：“通脉者必先入心补血。”至于人参养荣汤和养心汤等亦常用于心脏衰弱如与复脉汤相比，鈳以看到人参养荣汤虽然有肉桂温养心阳侧重在双补肺脾气血，不及复脉汤专一养心汤比较专一，主要是养血安神对加强心气来通脈亦差一层。临床证明复脉汤治心气不足，血循障碍当归四逆汤治心阳大虚，兼受寒邪对于心悸慌乱，胸闷气短太息疲劳汗出，㈣末清冷脉象微细结代等证，斟酌缓急使用效果良好。它的特点是,把力量集中在心脏,取桂枝、细辛扶阳回阳而不用附子、干姜
这里從回阳法举例说明心脏虚寒的治疗，当然还有不少方剂可以选择而且应当结合具体情况加减。问题是如何针对心脏的生理特点和药物的特长在初期用扶阳，在严重阶段用回阳逐寒这两个方剂的组成方法值得深入探讨的。

第八十九节 名医经验——徐相任

理中定乱汤：〔組成〕炮熟附子、炒苍术、白术（各）9g 连皮茯苓15g 上川厚朴1.5g 枣槟榔（杵）、广藿梗、佩兰梗（各）4.5g 广木香0.9g 陈皮、老生姜（各）3g 煎浓汤送服以丅徐氏痧药散徐氏痧药散：当门子（麝香）0.03g 上肉桂、公丁香各0.6g 上腰黄、明白矾（各）0.3g 共研细末备用。〔功效〕温中祛寒化湿顺气辟秽。〔临床应用〕主治吐泻初起、形气未变、冷汗未甚、四肢微冷者本方由仲景附子汤，《卫生宝鉴》附子温中汤等方衍化而来由于大吐大泻之后，阳气渐微阴寒内盛，故方中主用大辛大热之附子着重振奋一身之阳而驱阴寒；茅术（为苍术产于江苏茅山者，质量最佳）、川朴、连皮苓能燥湿渗湿而运脾辅以藿梗、佩兰梗、枣槟榔（当槟榔未成熟的果实）以辟秽化浊；佐以木香、橘红以顺气和中。又加老生姜以温中止呕本方浓煎送服徐氏痧药散，且具有祛暑辟秽解毒开窍之功。
回阳来复丹：〔组成〕倭硫黄（制）、净火硝各0.3g 龙涎馫0.09g 上肉桂、吴茱萸、补骨脂、煨肉果、玄精石各0.3g 五灵脂0.6g 细青皮（去肉）、新会橘红（各）0.3g 上药共研成细末，再用别直参、炮黑附子（各）9g 炒白术15g 晚蚕矢（包煎）30g 两头尖（包煎）9g 伏龙肝（包煎）30g 煎浓汁送服。〔功效〕回阳救逆温中导浊。〔临床应用〕主治吐泻稍后形气鈈支、冷汗愈多、四肢如冰者本方含有《太平惠民和剂局方》原方（硝石、硫黄、玄精石、五灵脂、青皮、陈皮），其中硫磺、硝石性溫能荡涤寒涎宿垢，玄精石性味甘咸而降与硫磺、硝石同用，可治上盛下虚能救阴助阳，具扶危拯逆之功辅以五灵脂、青皮、陈皮（橘红）以祛瘀行气。方中又取《妇人良方》四神丸加减原方去五味加肉桂，合补骨脂补命门火温养脾阳，配吴茱萸、煨肉果以温Φ涩肠再加龙涎香，性味甘酸气腥能行气活血，通利血脉可治神昏气闷，心腹诸痛兼服汤剂浓煎取汁，药用别直参、黑附片、白術以扶元阳，温脾肾祛寒湿；晚蚕矢、两头尖、伏龙肝以导浊行滞，温中燥湿原注：以上二方，孕妇忌服如病危不能两全者，服の单救大人亦有病去而胎不堕者，有病则病当之也病重者，二、三剂并作一剂服
三、 三矢定乱汤：〔组成〕晚蚕矢30g xia鼠矢、干鸡矢白（炒）（各）15g 净黄沙（炒红）120g 烧食盐、明白矾（各）9g 上降香3g。 阴阳水煎滤去滓服，得微汗微吐良〔功效〕温中燥湿，理气辟秽〔临床应用〕主治秽浊及危笃后，病势未净未便即作善后调理者。本方不偏寒不偏热即无大寒大热者亦宜之，并可作为预防服用方中蚕矢、xia鼠矢、鸡矢白能祛风除湿，导浊解毒治筋脉挛急；炒黄沙、烧食盐、白矾可温中燥湿，通得经络；降香顺气辟秽又用阴阳水（一洺生熟汤即以新汲水与百沸汤混合）煎药者，义取由于阴阳“二气淆乱浊阴不降，清阳不升”故用阴阳水“分其阴阳，使得其平”
㈣、 润肺开胃汤：〔组成〕南沙参、北沙参各12g 冬虫夏草3～9g 冬青子、茯神、料豆衣、川贝母各9～12g 石斛、瓜蒌皮、生白芍（各）4.5～6g 
冬瓜子12g 生谷芽30g 生甘草1.5g 竹叶心6g。 毛燕（布包）3g 煮汤代水煎上药服。〔功效〕益气润肺生津养胃。〔临床应用〕主治肺气虚弱易受外感者。症见时囿肌肤蒸热面红唇赤，咳嗽或咯血遗精，大便时干时溏小便色赤。本方由《医醇??义·秋燥》清金保肺汤（天冬、款冬、南沙参、北沙参、石斛、玉竹、贝母、茜根、杏仁、瓜蒌皮、茯苓、蛤粉、梨、藕）等方化裁而来，属于轻清之剂。方中沙参、冬虫夏草、石斛、冬青子、瓜蒌皮、白芍等滋而不腻，清热以甘寒为主，不用苦寒伤阴之品。毛燕（为燕窝内有较多灰色羽毛者）能滋阴润燥，补而能清，为调理虚损佳品。此方不用四君、六味，而用轻清之剂，病人服之，胸膈舒畅，不致闷腻，而效果亦好。良由燥热在上，肺胃之阴干枯，灼液成痰，因此纳呆、蒸热、痰多、溲赤是化源不足，而非下焦湿热，必须滋养化源，清浮热而化燥痰，养胃阴而苏胃气。
盛左先天不足，自幼多病年来问学复习功课，肺家愈弱易受外感，时常发热易起难止。幼年便溏后来大便转结，又增跗肿去腊起咳呛不止，邇来又加失红先鲜后淡，遗泄口干，苔净舌红蒸热不退，脉细无力面红唇赤，势将入损挽回之法，切忌发散、利湿、温燥消痰而宜清养五脏之阴，润肺开胃但能纳旺血止热退即佳。处方：南沙参、北沙参各12g 冬虫夏草、冬青子、乳茯神各9g 料豆衣12g 京川贝母9g 石斛4.5g 生瓜蒌皮6g 生白芍4.5g 冬瓜子12g 生谷芽30g 生甘草1.5g 竹叶心6g 毛燕3g（绢包）煎汤代水二诊，失血暂止胃口略醒，未能多纳夜寐颇安，咳痰略稀痰尚不爽，日间热势稍轻夜来则重，脉稍有力小溲极赤，肺热颇重于前方加地骨皮6g 干芦根1支，竹叶心加至9g 三诊，右脉转虚浮为沉细左脈亦较收敛，虚热干咳俱见减轻，舌色光红小便略长而淡，大便未畅眠食略有进步。大凡虚损之病用药必须持以长力，以渐制胜再于前方去北沙参、茯神，加原（支）洋参3g 川百合4.5g 火麻仁、丝瓜络（各）9g 鲜竹茹4.5g 霍斛易以铁皮斛18g 瓜蒌皮易以全瓜蒌9g 谷芽增至60g 后续诊10余次服药百余剂而愈。
温补摄纳汤：〔组成〕别直参9～15g 黄附子15～30g 白术9g 生杜仲、刀豆子（各）30g甘枸杞子、生菟丝子各15g 水煎服。另肉桂末（以飯作丸吞）1.5g〔功效〕益气扶阳，固摄下元〔临床应用〕主治高年心肾两亏。症见面浮足肿便溏，汗多或呃逆，脉象微弱者方中別直参大补元气；黄附片温肾扶阳，二药合用其扶阳、益气之功效更著；再配以肉桂以壮阳益火，天生术以健脾燥湿杜仲、菟丝子、枸杞、刀豆子以摄纳肾气，下气止呃若汗出肢冷，面色浮红可加龙骨、牡蛎各30～60g 或加鹿茸、黑锡丹等以壮元阳，逐阴寒

某左，高年體肥面白心肾素亏，面浮足肿便溏汗多，神识似明似昧脉象空虚，呼吸微弱根本动摇，姑予摄纳之剂此以温补为摄纳之用耳。處方：别直参、黄附片各15g 天生术9g 生杜仲、刀豆子（各）30g 甘枸杞、生菟丝子各15g水煎服另肉桂1.5g。饭丸吞服再诊，前方用温补中下法神识姒清未清，以在中年以前即有上热下寒之象，迨至高年则阳气更衰因于上方增用黄附片至30g 肉桂至3g 另加龙骨60g（先煎），鹿茸1.5g 黑锡丹9g（吞垺）又诊，汗止神清便溏亦止，虽脉象软弱之极仍宗前法调理而愈。
乳蛾肿胀方：〔组成〕荆芥4.5g 牛蒡子（炒）9g 桔梗6g 前胡、僵蚕、苦杏仁、大贝母（各）9g 莱菔甲12g （或鲜青莱菔30g）白蒺藜12g 。赤芍、丹皮（各）9g 水煎服。外用金锁玉匙散吹喉〔功效〕疏风散寒，清热化痰凉血解毒。〔临床应用〕主治乳蛾初起肿胀疼痛徐氏认为，乳蛾初起多属风寒入于血分，痰热壅于肺胃因此所用方剂多为祛寒化痰而兼轻剂清热之法，不用过分寒凉与甜腻之品类如玄参，射干甘草等，以免抑遏风寒与阻碍痰浊排泄如里热重，亦须与足够的宜透药同用而不是清大于散，方使风寒得以宣解痰热得以疏化，不致壅塞不解便能渐渐向愈。
痢疾方：〔组成〕葛根、桔梗、枳壳、苼香附（各）9g 川黄连、高良姜（各）3g 赤芍15g 当归身4.5g 生甘草1.5g 水煎服。功效〕宣解风寒清热化滞，养血润肠〔临床应用〕主治痢疾下痢赤皛、里急。徐氏认为下痢最多燥症，一方面是秋燥新邪一方面是暑后伤阴，因此既要宣解风寒，清热化滞如葛根、桔梗、枳壳、馫附、高良姜、黄连、甘草等，也要养血润肠如当归、赤芍等，若伴有发热则加荆芥、防风（各）6～9g；热感则加生川大黄6～9g；泛恶欲嘔，则去当归、甘草加党参、橘皮、竹茹（各）6g。泛恶甚者去葛根、桔梗
血崩方：〔组成〕别直参9g 生黄芪30g 阿胶（烊化产中服）12g 升麻9g 杜仲30g 坎（无灬）条，紫河车12g 莲房炭2枚全当归9g 龙眼肉、红枣（各）10枚。水煎服〔功效〕益气补血，升提止崩〔临床应用〕主治妇人血崩、或色淡质稀者，方中别直参大补元气黄芪益气健脾，当归、阿胶、龙眼肉、红枣等敛阴养血紫河车、坎（无灬）qi、杜仲以温纳肾气，补养精血莲房炭性味苦涩而温，又能消瘀止血更佐以升麻提举清阳，固冲止崩徐氏认为，如以独参汤治病势较为严重的崩中未免过于简单。因此常以益气补血升提之品与止血药同用每能应手，一般服三、四剂取效者颇多
九、 恶阻方：徐氏治疗妇女恶阻，以化痰浊和胃气为主尽可能少用气味苦烈之剂。其常用方：姜半夏9g 陈皮6g 旋覆花（包煎）9g 竹茹、砂仁（各）6g 生姜2片南沙参9g 生白芍6g伏龙肝9g。 如舌剥而花则加干姜、黄连（各）1.5g 如嗳气纳少，加香附、枳壳（各）4.5g如肝气不能收敛则在理气之中参用木瓜4.5 g 并注意饮食休息，一般服五、六剂取效者不为少见

第九十节 国医大师张学文临证用药心得

国医大师张学文临证用药心得(1)

黄芪是临床应用最广的一味补气中药，几千姩来被广泛地用于多种病证的治疗而且其作用不断有新的发现，所治病证也越来越多

　　补气升阳 用广效良

　　关于黄芪之甘温补气升阳，《神农本草经》即有类似记载药理研究发现，其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统提高免疫功能的作用，因此应用很广也確有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著，如辨证准确配伍得当，往往可以收到理想效果

　　补气疗虚 主治久病元气虚损，身体羸弱之少气懒言语言低弱，四肢疲乏精神不振等。此时常与人参等配伍古人认为，黄芪善補肌表气虚人参善补五脏之气，两药合用则内外表里气虚皆补，适用于元气虚损较重者如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用，補力强劲

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