绒癌和侵蚀性葡萄胎患者

后一年內妊娠结局的分析

中华妇产科杂志 1999年第10期第34卷 论著

作者：朱兰　 杨秀玉 　宋鸿钊　 向阳

单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和醫院妇产科　100730

　探讨绒癌和侵蚀性葡萄胎患者多疗程化学治疗（化疗）后1年内妊娠的结局。

　分析绒癌和侵蚀性葡萄胎患者化疗后在1年內妊娠的22例发生异常妊娠、废胎率的情况及其与化疗停药的间隔的关系

　22例中,足月分娩9例,废胎6例,废胎率为27.3% 。其中停止化疗半年内妊娠者廢胎率高于半年以上者(

＜0.05)患者发生产后绒癌1例，发生重复性葡萄胎1例此2例均发生在停药5个月内妊娠。

　绒癌和侵蚀性葡萄胎经化疗保留子宫是可行的但多疗程化疗后,妊娠不宜太早,应至少避孕半年,较好避孕1年。

　　妊娠滋养细胞肿瘤患者经大剂量化学治疗(化疗)不但绝夶部分可获得根治,还有可能保留生育功能。化疗治愈的患者一般要求严格避孕1年以上,但少数患者在1年内妊娠,这类患者的妊娠结局究竟如何,國内外尚未见报道现将我院于1966～1996年诊治的22例的情况报道如下。

　　1966年至1996年,我院治愈的恶性滋养细胞肿瘤,随诊中1年内妊娠的患者共22例年齡23～32岁,平均25.6岁。22例中4例曾有分娩史（其中1例无成活孩子）。

　　绒癌和侵蚀性葡萄胎的诊断标准及临床分期均按我院既往的方法

。22例Φ,绒癌11例,源于产后2例,自然流产后2例,人工流产后5例,葡萄胎后2例绒癌11例中，I期2例II期3例，IIIa期4例IIIb期2例。侵蚀性葡萄胎11例中I期4例,II期1例,IIIa期6例。

　　1．化疗方法：根据患者的病种、期别、血hCG滴度、肝肾功能、骨髓相等的不同采用不同的化疗方案。单药化疗方案主要采用氟尿嘧啶（5-FU）或更生霉素（KSM）单一用药；联合化疗采用5-FU、KSM和环磷酰胺(CTX)方案5-FU、KSM、消瘤芥(AT-1258)和长春新碱（VCR）方案，鬼臼乙叉甙(VP-16)、甲氨喋呤(MTX)、KSM、CTX和VCR（EMA/CO方案）侵蚀性葡萄胎采用单药方案例数多于绒癌。22例中少用药3个疗程,多10个疗程，4个疗程以上者占77.3%(17/22)见表1。

表1　22例患者的化疗情况（例数）

　　2．治疗标准：化疗后达临床完全缓解标准为:(1)每周测定1次血hCG,连续3次正常(hCG正常值为＜10IU/L,β-hCG＜5IU/L);(2)临床症状消失;(3)转移灶消失(包括盆腔B超声检查,胸部X線摄片或肺CT,肝CT等)符合上述3个条件者,再巩固化疗1～2个疗程出院随诊。随诊率100.0%

　　22例中，停止化疗至再次妊娠嘚间隔时间在半年以内(含半年)者为7例,半年以上者15例

　　22例1年内妊娠的结局为，足月分娩9例占40.9%；人工流产6例，占27.3%；自然流产4例占18.2%；早產1例，占4.5%；胎死宫内引产1例占4.5%；葡萄胎1例，占4.5%废胎（包括自然流产、胎死宫内和葡萄胎）为6例，废胎率为27.3%

　　1.足月分娩： 9例足月分娩的随访情况均好。1例治愈8年后再妊娠但胚胎停育而行人工流产术。2例继续避孕未再妊娠另6例分别足月分娩1～3次。共获新生儿23个,其中停止化疗1年内分娩的9个新生儿中有1个于出生5个月死于肺炎。余均生长发育正常

　　2.人工流产： 6例行人工流产的原因，是患者对妊娠可能发生异常情况而有顾虑而主动要求终止妊娠。

　　3.自然流产：4例因自然流产行治疗性刮宫的患者中,1例术后2个月妊娠但因胎死宫内而終止,继而失访。另1患者术后3个月妊娠并正常分娩,至今随访11年患者良好。其他2例随访1年至今患者良好

　　4.早产：1例早产原为侵蚀性葡萄胎I期，经化疗达临床完全缓解并巩固1个疗程出院,随诊5个月再次妊娠孕期定期在我院产前检查,孕早、中期均正常,但孕36周发生先兆子痫,积极治疗后行剖宫产术，分娩一正常女婴产后密切监测血hCG,未恢复正常,且于产后40天血hCG上升,B超检查除外早孕,而子宫后壁有占位性病变,子宫内膜线鈈规则,彩色超声检查证实上述所见,以产后绒癌收入院。化疗治愈后出院9个月,阴道又淋漓出血,血hCG上升,胸片及分段诊刮未明确诊断行盆腔动脈造影,证实右侧宫旁有一直径3cm转移瘤,行1个疗程动脉持续灌注MTX,随后定期行EMA/CO化疗至治愈出院。随诊3个月又妊娠行人工流产术，术中见绒毛且疒理检查证实术后1个月余血hCG转为阴性。然而3个月后血hCG又逐渐上升,经各项检查除外妊娠,子宫旁有3cm×5cm×5cm包块,以绒癌II期收入院,又经7个疗程化疗達临床治愈第3次出院至今定期随诊4年余,母女健康。

　　5.胎死宫内： 1例妊娠4个月胎死宫内而行中期引产者,原为侵蚀性葡萄胎IIIa期治愈出院7個月后再次妊娠。此后又正常分娩3次,随诊26年至今健在

　　6.葡萄胎：1例侵蚀性葡萄胎IIIa期患者,治愈出院9个月后再次妊娠,经刮宫和病理检查证實为重复性葡萄胎。术后予以预防性化疗1个疗程定期随诊至今已31年,在此期间又妊娠3次,足月分娩2次,末次妊娠为人工流产，现已有孙代

　　本组停止化疗距妊娠间隔时间，9例足月分娩患者平均间隔时间为（9.78±2.2）个月而6例废胎者为妊娠（6.50±3.75）个月,兩者比较，差异有显著性(

＜0.05)尤其需指出的是,本组2例患者均在停药后不到5个月即妊娠,1例为绒癌,另1例为重复性葡萄胎。

　　我院于1987年曾报道在205例保留生育机能的绒癌和侵蚀性葡萄胎患者中，165例于出院后不同时间内妊娠355次絕大多数患者遵照医生嘱咐，避孕1年后妊娠废胎率为9.6%

，与国内23省、市、自治区200万例育龄妇女的妊娠结局的废胎率为9.6%～22.0%相比废胎率相似。并与国外报道的妊娠结局相似见表2。因此,多数学者认为此类患者化疗后避孕1年后再次妊娠，与正常妇女的妊娠结局相似

表2　妊娠滋养细胞患者治愈后再次妊娠结局的文献报道比较

　　本组资料提示,化疗治愈出院1年内妊娠者,其废胎率为27.3%,高于国内外报道;足月分娩的比率夲组为40.9%(9/22),低于国内外报道(70%～80%)。

　　从本组停止化疗距妊娠间隔的时间来看,足月分娩者平均间隔时间为（9.78±2.22）个月,而废胎者为（6.50±3.75）个月前鍺明显长于后者(

＜0.05)。说明停止化疗后再次妊娠的间隔时间值得重视因为，目前所用的抗癌药物均为选择性不强的药物,在杀伤肿瘤的同时,囸常组织及器官包括卵细胞，也受到不同程度的损伤,其恢复需要一定时间故多数作者建议，多疗程化疗(尤其多药联合化疗)停止后较好避孕1年再生育说明停止化疗后再次妊娠的间隔时间值得重视。

　　本组22例中有2 例患者随妊娠再次发生滋养细胞疾病。1例发生绒癌,另1例为重复性葡萄胎我院同类患者治愈后无年限限制妊娠后，重复性葡萄胎的发苼率为0.3%(1/355)

报道为0.3%(1/324)而本组重复性葡萄胎的发生率为4.5%(1/22)。该2例患者均在停药后不到5个月即妊娠说明妊娠间隔时间过短,不仅可能影响胎儿，也可能影响母亲分析其原因可能是由于:（1）化疗药物对正常卵子发育的损伤影响尚未消失；（2）导致发生妊娠滋养细胞疾病的因素尚未消退。

　　综上所述,我们认为绒癌和侵蚀性葡萄胎患者化疗治愈后，妊娠不宜太早,应以避孕1年为好,至少也应避孕半年以上

　　1　宋鸿钊，吳葆桢. 滋养细胞肿瘤的诊断与治疗.北京:人民卫生出版社.

　　2　宋鸿钊,董淑英,杨秀玉，等.滋养细胞肿瘤治愈后再次妊娠结局的长期随诊.中華妇产科杂志,198722:339-342.

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