国医大师王琦医案故事
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国医大师王琦医案故事
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核心提示：鲁迅先生曾在《且介亭杂文&中国人失掉自信力了吗》一文中写道：&我们从古以来，就有埋头苦干的人，有拼命硬干的人，有为民请命的人，有舍身求法的人&&虽
鲁迅先生曾在《且介亭杂文&中国人失掉自信力了吗》一文中写道：&我们从古以来，就有埋头苦干的人，有拼命硬干的人，有为民请命的人，有舍身求法的人&&虽是等于为帝王将相作家谱的所谓&正史&，也往往掩不住他们的光耀，这就是中国的脊梁。&中国的脊梁是有民族精神和气节，为了祖国和民族利益而不惜奉献一切的英雄们挺起来的。
但是，在和平年代的现实生活中，有一群病人正在为自己逐渐僵硬而无法弯折的脊梁而痛苦，这就是强直性脊柱炎的病人。强直性脊柱炎病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期也可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、厌食、轻度贫血、长期或间断低热等。绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎，少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节。早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。
在王琦教授的门诊上，我们就见到了这样一位病人。
日，一位年龄36岁，但是已患强直性脊柱炎18年的来自山东的张女士向我们讲述了她的病情。
&王教授，您还记得我吗？我在2010年曾找您治疗过强直性脊柱炎，去年7月份我怀孕了，之后9月份流产，再之后身体情况就变得很差，强直性脊柱炎也加重了。&一进入诊室，还没坐下，这位病人就开始迫不及待地讲述她的病情。
&2010年你找我治病，到现在已经过去5年了。&王琦教授说。
&是的，我在2010年6月份找您看病，持续吃您的药大概有一年半左右的时间，效果非常好，停药以后，身体状况也基本可以。我自己心里很清楚这个病是不能治愈的，之前吃完您的药以后，我感觉自己的精力、体力，包括思考能力，都有很大改善和提高，我当时都认为这一辈子以那种状态生活下去就可以了。但是现在身体状况又回到治疗前的水平了。&说到这里，这位病人的声音低沉下去，一度哽咽。
&现在后背还疼吗？&王琦教授问。
&还疼，睡眠差，没精力。疼痛是早上起来最明显，有时候半夜还隐隐作痛，导致晚上睡眠不好，翻来覆去睡不着。&张女士说。
&非常影响睡眠吗？&王琦教授补充道。
&非常影响。我入睡不是很困难，但是一到凌晨三点钟以后就很容易醒，也就是前半夜睡得还可以，后半夜睡得不好。怀孕之前我感觉自己身体状态已经治疗得很好了，不知道是我太多虑，还是和这个病有关系，现在大便也不好，四五天一次，特别难受。怀孕以后子宫肌瘤也长大了，直径从2厘米长到4厘米，现在孩子没了，子宫肌瘤还在。&病人说着，眼眶已经泛红。
王琦教授说：&你的病是很多，我们想办法慢慢解决。&听到这里，张女士脸上的表情不再显得那么焦急了。
王琦教授又询问了张女士的饮食、二便情况，为她诊脉望舌，并参考之前给她看病使用的方子，略作思考，便在病历上拟方：
秦艽20克，土茯苓20克，萆薢15克，威灵仙12克，菟丝子20克，生薏苡仁20克，川牛膝10克，怀牛膝10克，晚蚕沙10克（包煎），忍冬藤20克，延胡索15克，肉苁蓉20克，虎杖15克，锁阳12克。30剂，水煎服，日2次。
强直性脊柱炎属中医学&痹证&&大偻&等范畴。肾为先天之本，主骨、生髓，《素问&痹论》云：&五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。&王琦教授认为此病人由于先天肝肾精血不足，督脉空虚，复感风、寒、湿外邪，病久则化生痰、瘀、热、毒，壅阻筋骨经络日久，而致虚实错杂、寒热相兼、缠绵难愈。其风、寒、湿、热、痰、瘀等壅阻经脉为标，肾督亏虚为本。治疗当标本兼治，祛风除湿、清热利湿、活血通络以治其标，补益肝肾、强壮筋骨以治其本。
祛风湿、强筋骨药，如秦艽、威灵仙、晚蚕沙等，对筋骨关节疼痛、麻木、屈伸不利等有良好作用。秦艽可祛风湿，清湿热，止痹痛，被称为&风中之润剂&，药性润而不燥，无论寒湿、湿热、痹证新久，皆可应用。威灵仙具有袪风除湿、通络止痛的功效，是常用于风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、屈伸不利的要药。晚蚕沙可祛风除湿、和胃化浊、活血通经，主风湿痹痛，肢体不遂，吐泻转筋等。
利水渗湿药可渗湿除痹，舒展筋脉，缓和拘挛。萆薢可祛风，利湿。生薏苡仁可健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓，可用于湿痹拘挛。虎杖能祛风利湿，散瘀定痛，止咳化痰，常用于关节痹痛、跌扑损伤等。
此强直性脊柱炎患者出现郁久化热，关节肿痛明显，需配合用寒凉之品。土茯苓可除湿，解毒，通利关节。《本草正义》云：&土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。&忍冬藤可清热解毒，疏风通络，用于风湿热痹，关节红肿热痛。《医学真传》云：&夫银花之藤，乃宣通经脉之药也。&
活血化瘀药可活血化瘀，行气止痛，有效缓解患者疼痛症状。牛膝具有活血通经，补肝肾，强筋骨，引火（血）下行的功效，特别适合肝肾亏虚、痹痛日久之人。川牛膝长于通络活血，怀牛膝长于补肝肾、强筋骨。延胡索可活血，利气，止痛，《本草求真》云其：&不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。&
强直性脊柱炎患者本就先天肝肾不足，此患者又患病长达18年余，本虚更甚，宜用强筋健骨、补益肝肾之品治其本。菟丝子可滋补肝肾。肉苁蓉可补肾阳，益精血，润肠通便。锁阳可补肾阳，益精血，润肠通便。《本草纲目》云：&润燥养筋。治痿弱。&
综上，全方以秦艽、威灵仙、晚蚕沙祛风除湿，以萆薢、生薏苡仁、虎杖利水渗湿，以土茯苓、忍冬藤清热除痹，以牛膝、延胡索活血通络，以菟丝子、肉苁蓉、锁阳补益肝肾、强壮筋骨，根据患者的具体情况，多管齐下，灵活变通。
我们给这个病人做了回访，服药30天以后，她的疼痛症状已经减轻很多，她表示会继续坚持治疗，希望自己日后不再是&只伸不屈&的&小女子&，也能做&能屈能伸&的&大丈夫&！
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听国医大师讲述自己的故事
“国医大师之所以能够成为国医大师，一定有自己的秘诀。他们把工作视为生命中不可或缺的部分，将毕生精力投入到自己热爱的中医药事业之中。他们是学生的名师，患者的名医，在做人、修心、养德方面为树立了榜样。”在近日举行的首届国医论坛上，广东省中医院副院长杨志敏对在场的近300名听众声情并茂地讲道。
“国医大师之所以能够成为国医大师，一定有自己的秘诀。他们把工作视为生命中不可或缺的部分，将毕生精力投入到自己热爱的药事业之中。他们是学生的名师，患者的名医，在做人、修心、养德方面为树立了榜样。”在近日举行的首届国医论坛上，广东省中医院副院长杨志敏对在场的近300名听众声情并茂地讲道。 “第一次亲眼看到这么多名家来到广东，机会太难得了，一定要取点经回去。”一位越秀区社区服务中心的基层代表告诉记者。论坛现场有很多从四处赶来的学生、老师及中医爱好者，很多人甚至一站三四个小时，就是为了不要错过大师们的一言一词。 以勤做舟 博采众家之所长 “对于中医学科来讲，经典是根本，临床是关键，内科是基础。作为高校培养出来的医生，我们时刻铭记当年毛主席的教诲，‘祖国医学是个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高’，在实践中也确实这样做了。”第一位登台的国医大师石学敏说。 石学敏将自己的人生分为学习、成长、工作三个阶段。谈起当年学生时代的勤奋用功，他记忆犹新，“中西医的课本一共50多本，通通学下来，记得当时晚上十点前没有回过宿舍。几十名老师为我们传授临床经验，那真是送我们的‘真金白银’。” 由于前期基础扎实，石学敏毕业两年后就对临床工作驾轻就熟。“医学是门应用科学，本本主义的东西行不通。以55年的经验来讲，我认为中医人的内科基础必须雄厚，这是做其他专科的基础。” 基于对内科的重视，在接下来的教学、临床以及海外工作中，石学敏说自己深感受益于此。同时他还倡议大家多读经典，在临床中进行感悟。同时也要勇敢尝试治疗急症，以弥补自身短板。 重视经典 厚积薄发靠人才 首届国医大师张学文利用三组关系阐明了自己对于打造中医名家的几点思考。他认为在事业的发展中，人才是根本，教育是关键，培养出的学生应该是“医德高尚、医术精良”的人才。但是目前培养模式与社会需求的不匹配问题十分突出，临床名医的匮乏困扰着中医界。 张学文将师承教育比喻成“小锅炒”，将学校教育比喻成为“大锅菜”。要培养出适应社会需求的中医必须处理好三个关系：首先是师承教育与院校教育的关系，师承“小锅”要讲究细致、精准与特色，而院校“大锅”需要关注基础知识的普及；其次是要处理好中医经典与临床的关系，初学时背经典可能不知全貌，随着临床经验的积累，就能够逐渐悟出经典的实质。特别是在治疗疑难杂症方面，更要从经典中寻求方法；最后要处理好临床与创新的关系，、吴又可等名家之所以能够创立学说都是通过临床治疗而取得了理论上的重大突破。中医必须要接触危急重症与疑难病，在攻克它们的过程中必然会积累治疗常见病的经验，以此来带动学科水平的进一步提升。 药道致诚 传道授业盼创新 作为两届国医大师中唯一一位“国药泰斗”，89岁的金世元已在中药这一行工作了74年，“我没有学历，更不是教授，就是一个农村来的药店学徒。小时候家里困难，只想让我去学门手艺，混口饭吃。”老先生的浓郁京腔一出，瞬间就拉近了和听众间的距离。 “当时来药店买药的人都要先跟我们鞠个躬，师傅总是说‘修合无人见，存心有天知’，我们干的是良心活，对于药品的炮制、调剂直到最终的包装、给药，丝毫不敢怠慢。”五年的学徒生活中，金世元慢慢悟出了中药行当的真理。“1940年北京举办中药讲习所，在那里，当时京城四大名医之一的汪逢春先生为我们讲课，真是受益匪浅。”提起当年的老师，金世元的钦佩之情依旧溢于言表。 说到人生中遇到的坎坷经历，金世元淡然处之：“机会来了就好好把握，遇到逆境了就沉下心来充实自己。那时候记不住药性，我就自己编口诀，别人问我是谁教的，我就告诉他们，是我自己发明的，想忘都忘不掉！” 金世元乐观豁达、不畏劳苦的精神支撑着他一路走来，现场他还分享了自己的生活理念：热爱中药事业、恪守职业道德、继承传统文化、发扬优秀精华。 他将这些精神融入骨髓，90高龄的人还在为中药事业的传承发扬奔走呼喊，“我要多带些学生，让他们把老祖宗的好东西传承下去，这是创新的基础，做我们这行讲究的是‘德’，一味药不对那都是人命关天。” 以“和”思辨 提高中医临床疗效 广东省中医院本院的国医大师P国维作为压轴出场，被誉为“皮科圣手”的他结合岭南皮肤病学术流派多年的研究和实践，将中医和法在治疗中的应用与经验与大家分享。 P国维认为，“和法”的本质就是主张纠正人体气血、、寒热、虚实的偏颇，使之恢复动态平衡。 现代系统论也认为：整体性、关联性、等级结构性、动态平衡性等是所有系统的共同基本特征，人体内存在着许多对立关系，而这些对立关系之间都存在着相互依存相互制约，并在一定条件下相互转化的关系。 “和”的思辨正是试图恢复机体的系统动态平衡，保持生理的理想状态。中医“和”的思辨与现代系统论有着异曲同工之妙，可以相互借鉴、交相辉映。随后P国维分享的也为在场的听众提供了借鉴范本。 纵观大师人生之路各异，却都矢志岐黄；经历坎坷，不忘迎头赶上；自幼立大志，而今成大业；后人来发奋，方能杏林旺。
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从今天开始，晚辈知霖将跟各位中医爱好者讲讲中医里面的经典医案故事，这样更能将理论与实践结合在一起。本文的主人翁就是整整苦读医书十七年才开始临证的吴鞠通同志。你可不要认为我们这位温病大家吴同志那是肚里没墨水不敢出来混，其实他这是谨慎，大大的谨慎，不把医理药理弄清楚，哪敢轻易给人家看病啊！
后来在1793年的时候北京出现了一次大瘟疫，这个时候医生可真是一个缺啊！连人家刚学医两个月的预备队伍都已经派上去了，所以吴鞠通同志这个时候也是被形势所逼而上了一线战场。这次京都大疫流行，不少病人因治疗不当而死亡，好在吴同志读的书多，他对证采用叶天士的方法，抢救了数十重证病人，名声从此大振。
转眼就到了甲寅1794年，二月初四日，有位陈同志的家属来请吴鞠通，说这位三十二岁的陈同志病得很重，吴鞠通一听，赶快和来人就出发了。到了一看，这位陈同志病得果然不轻，躺在床上，全身浮肿，肚子胀得老高的。吴鞠通一看，的确严重，于是赶快诊脉，脉是沉弦而细，仔细询问后得知，水肿是从头部开始肿起的，现在口中经常有血块出现，耳朵已经听不到声音了，眼睛也似乎看不见东西（耳无所闻，目无所见），尤其骇人的是，只见患者鼓胀的肚子上，满都是暴起的青筋（满腹青筋暴起如虫纹）。吴鞠通倒吸了一口凉气，这是一个脾阳衰败，肝气郁勃的证候啊。
顺便说一句，在中医里面，认为脾属土，具有统摄津液的作用，如果脾阳不足，那么体内的水湿就会泛滥，其中一个最主要的证状就会是水肿，比如有的人经常感到四肢肿胀，大便溏泻，这都是水湿泛滥的表现，服用一些补脾的药物后，这种情况就会明显的改善。这个时候吴鞠通倒是没有想到先补脾，为什么呢？因为这个病情已经很危急了，患者听力、视力都出现了问题，此时使用缓慢的补脾策略恐怕就来不及了（势太危急，不敢骤然用药），吴同志略微沉思，立刻想到了一个好的方法。
他的思路是这样子的：“思至阳而极灵者，莫如龙，非龙不足以行水而开介属之翕，惟鲤鱼三十六鳞能化龙，孙真人曾用之矣。但孙真人《千金》原方去鳞甲，用醋煮，兹改用活鲤鱼大者一尾，得六斤，不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。”
如果你不懂古文那我就跟大家翻译一下，顺便说说这里面的道理。我们的吴同志想，这天地之间最为阳刚的最具有灵性的恐怕没有东西能比得上龙了，现在不是要治水吗？这东海龙王是干什么的？大家在《西游记》里面还有点印象吧？龙就是行云兴雨管理水的灵物了，非它不可了。但这龙嘛，总是神龙见首不见尾的，上哪里去找啊？没办法，得找个替身。传说唯有这个三十六鳞的鲤鱼能够化成为龙，孙思邈同志在《千金方》里面就曾用过，原方是去鳞甲，用醋煮，我现在，让患者家属去买条大个的活鲤鱼，不去鳞甲，不开刀去内脏，直接扔锅里，加葱一斤，姜一斤，等到煮熟的时候，再加入醋一斤，然后给患者随意服用。
好了，说到这里估计各位读者要发问了：不是吧，这就是吴鞠通同志的思路啊？这又龙又鱼的，这是怎么回事，这世界上哪有什么龙啊？这个问题提得好！想必如果给方舟子小同学逮着，看来又要写什么“中医不科学还封建迷信”这类的批文了。实际上这一方面与古代对物质世界的认知限度有关，另一方面与我们这位整整苦读医书十七年的吴鞠通同志那丰富的联想力也有关。这个时候用鲤鱼汤治疗是对证的，鱼是在水里生活的，其善利水，这很符合道理啊，如果鱼不善于利水，那它怎么能在水中自由自在的生活啊？鱼正因为有这个本领，所以应用到人体里就有这个作用，就有这个功效。中药强调制药存性，就是这个道理。再者，从气味论，鱼之气味是腥的，气腥者入肺，鲤鱼大补，肺得其补则华盖开通，水液自能自上而下地流通，所以能够治理一定的水湿证候，这就是中医所谓的“提壶揭盖法”。此物味甘，甘即能补土以克水，合则具有不错的治水功效。
结果正如吴鞠通同志所想的那样，逐渐的陈同志就能够看见东西了，耳朵也好使了，“神气清爽”，只是全身的肿胀还没有消除。全家一看，嘿，这位吴鞠通先生敢情是真有本事，果然是请对了人啊。于是再请吴鞠通到家里来，进了屋子一看，高朋满座，怎么回事儿呢？原来，听说吴鞠通用鲤鱼汤见了效果，原来给陈同志治病的那些医生都跑回来，想看个究竟。
吴鞠通说：“《内经》里面说这种病，如果是从身体的上部先开始肿，最后是下面肿得厉害的，别管下面肿得多厉害，也要先治疗上部，我们陈同志这个病，显然是从头开始肿的，那我就要用发汗之法，去掉上部的水肿啊。”于是就开了《伤寒杂病论》中的麻黄附子甘草汤，这方特简单，就三味药：麻黄、熟附子、炙甘草。这个方子刚刚写完，还没有加上份量呢，旁边一位叫陈颂帚的医生就撇起了嘴，说：“这个方子绝对没有效果！”
吴鞠通很纳闷，就问：“您怎么就知道没有效果呢？”
陈颂帚医生说：“我当然知道，因为我使用过这个方子，没有效果嘛。”
吴鞠通笑了：“陈先生您用这个方子没有效果，但是我吴鞠通用它可能就有效果！”（此方在先生用诚然不效，予用或可效耳）
这个时候，大家听了无不感到十分的好奇，在座的有一位叫王谟的医生就忍不住问了：“这我们可就纳闷了，同样一个方子，药也就那么三味药，也没有什么加减，怎么陈先生用就不灵，你吴鞠通用就灵？难道是这些没有灵性的草木，就只听你吴先生的号令吗（岂无知之草木，独听吾兄使令哉）？同样是做医生，怎么用药的差距咋就这么大呢？”
甭说在座的奇怪了，这事儿连我们都奇怪，这吴鞠通难道会什么法术？吴鞠通看到大家如此奇怪，就解释到：“这是有原因的啊，我们陈先生为人性情忠厚，‘其胆最小’，他当时一定是怕麻黄发汗的力道大，就少少地用了八分，附子保护阳气，就用了一钱（才三克），用附子来监制麻黄，然后又怕麻黄、附子两味药的药力大，又重用了药性和缓的甘草，用到最多，一钱二分，来监制麻黄和附子，等到这个方子用了一付，没有效果后，一定用了阴柔药较多的八味丸（金匮肾气丸）了，八味丸平稳，这才敢加大份量使用，这么个治法，怎么能取得效果呢？”
啊？有这回事儿吗？在座的有手特快的，一位叫陈荫山的家属赶快进入内室，拿出了陈颂帚医生二十八日开的方子，一看，份量与吴鞠通所猜测的一点儿都不差，大家当时差点都笑喷了，说：“老吴同志你太神了，连这个都能猜出来？”（何吴先生之神也）
吴鞠通说：“嗨，我和老陈太熟悉了，这些日子我们俩总一起去看病，我对他可是太了解了，说多少次了，他胆儿还那么小，这人，整个一没办法儿了。”大家于是就催着吴鞠通把方子的份量添上，看看吴鞠通胆子能大到什么地步。吴鞠通提起笔，在每味药的后面加上了份量：麻黄二两、附子一两六钱、炙甘草一两二钱。大家一看全晕了，有手快的就要捂住吴鞠通的方子了：打住！打住！我们说你胆子大，也没让你玩儿命啊，好嘛，麻黄二两，这不要了命了吗？！
吴鞠通倒是感觉到没有什么：“怎么了，就是这个份量啊，没有写错，我附子用得少麻黄四钱，是为了让麻黄出头；炙甘草少附子四钱，是为了让麻黄和附子出头，炙甘草只是坐镇中州就可以了，这有什么啊？”
大家都急了：“这，这麻黄有这么用的吗？”（麻黄可如是用乎）
这个时候，倒是陈颂帚医生说话了，他说：“没事儿，我敢担保没有问题。”
啊？大家一想，你别不是刚才被气糊涂了吧，于是纷纷说：“你赶快靠边站着，别乱说话，还你担保，你麻黄才敢用八分，连一钱都没到，还敢担保这麻黄用到二两的？”
这位陈颂帚医生还真没被气糊涂，他说：“我前两天在菊溪先生那里治疗产后郁冒，用了当归二钱，被我们老吴同志看到了，痛责了我一顿，说当归是血中的气药，气燥，最能窜阳，产后阴虚，阳气本来就要上越，这个时候能够用当归吗？现在麻黄比当归的药力大的不止百倍，我用当归他都那么训斥我，如果心中没有把握，还敢用这么多的麻黄吗？”
嘿，大家一听，也有道理啊，敢情糊涂人也有明白的时候啊。
吴鞠通这时向大家解释说：“各位也别担心，各位无非是怕麻黄量大，发太多的汗亡阳了，我虽然开的份量重，但也不一定非要喝那么多，我们是一小杯一小杯地喝，等要一出汗，后面的药就不用再喝了，所以各位也不用担心，反而我倒是觉得这个患者阴寒太重，这么多的药恐怕还发不出汗来呢。”
于是患者家里这才放心，就让仆人去药店抓药，这个药店叫仙芝堂，现在不知道还有没有了，反正店家一看这个方子，当时脑袋就嗡的一下，差点气爆了：“这是什么医生，把麻黄二钱给写成麻黄二两了，拿回去改！”
仆人说：“就是这个方子，份量没写错。”
店家：“没写错？得，那您爱哪儿买哪儿买去，我们可不敢卖，好家伙，我打学徒到现在也在药行混了几十年了，也没见过这么开方子的。”
最后，还是陈同志的家里人亲自来药店，算是买回来了药。结果吴鞠通判断得还真准确，我们陈同志把整个这些药都喝了，愣是没有出汗！看来这阴寒的确是太重了，要知道，这麻黄可是发汗的重剂啊，后世一般的医生都不敢用呢，有的发了汗以后汗出不止都有虚脱的，敢情这位陈同志居然什么反应都没有。
第二天，众人又都来了，一看，什么？愣是没有汗？得，汗不出者死啊，这病我们看是没救了。只有吴鞠通没有摇头，他坐在那里，仍旧目光炯炯，他说：“大家先别放弃，如果是死症，那前面服用的鲤鱼汤就应该没有效果啊，这样吧，我模仿仲景先师用桂枝汤后服粥助汗的法子来试试吧。”
各位，这桂枝汤又是怎么回事儿呢？原来，张仲景在桂枝汤的方子后面强调说明了服用的方法，就是在喝了桂枝汤后，这还不算完，要再喝上热稀粥一碗，以助胃气，这样才能使得身上微微地出一层汗，很多人都不注意这个服法，结果没有出汗，病也没好，就责怪说桂枝汤没有效果。
吴鞠通这次独出心裁，没有用热稀粥助胃气，而是选择了鲤鱼汤，他让又买来了一条四斤重的大鲤鱼，熬成汤，然后喝一小碗药，紧接着就喝一小碗鲤鱼汤。结果，奇迹发生了，在患者服用了第一轮以后，家里人就发现，咦，怎么眉毛以上出汗了？！（汗至眉上）于是，休息一下，再喝第二碗药，然后接着服用一碗鲤鱼汤，这回，上眼皮以上开始出汗了。（汗至上眼皮）再服一轮，汗就出到了下眼皮（汗至下眼皮）；再服一轮，鼻子以上开始出汗（汗至鼻）；再服一轮，上嘴唇以上开始出汗（汗至上唇），就这么着，每次出汗的部位向下移动大约一寸左右，结果一昼夜以后，正好服完了一付汤药，也把鲤鱼汤都给喝光了，到这个时候，汗已经出到了膝盖以上，肚脐以上的肿已经消了，但是肚子仍然胀大。
故事说到这里我们暂时告一段落，顺带说明一下这个用量的问题。从刚才的叙述我们也看出来了，这位陈颂帚同志呢，还是挺细心的，至少辩证正确用药也对证，问题是他就那个胆小了点，这个可是中医忌讳啊！我们知道，用药如用兵，这带兵打仗的岂能胆小？作为将军者，再怎么说胆大心细是缺一不可啊！你想想，这药一进去，就像官兵围剿土匪，你才几个兵丁去围什么呀，那可是活生生的土匪，你以为去狩猎呀！围剿不成那问题还不大，激怒这没人性的土匪难道你不怕它造反而变生其它并发证什么的？比如你用药驱蛔虫，才用那一小片，如果里面是一大堆那蛔虫当然就会被激怒得上串下跳的，那一上串到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证，这难道不是害人吗？毛主席在《中国革命战争的战略问题》中教导我们：“伤其十指不如断其一指。”用兵如此，用药也须如此。上面那位陈颂帚同志呢，想必是在上否则你既然药性不可能吧？
这话说着就到了初七这天，吴鞠通再次出诊，患者的家属已经很高兴啊，觉得这个病这么治下去该很快痊愈了。吴鞠通却皱起了眉，他说：“《内经》说过，汗出如果没有到脚，那么患者仍然会死的啊，大家不要太乐观了，现在是身体下部水肿了，让我们开始利小便，让水从小便而去吧。”
于是，就开了五苓散这个方子（五苓散，《伤寒论》中的方剂，用来治疗水蓄膀胱，气化不利之证），这个方子也是特简单，就五味药，有猪苓、茯苓、泽泻，再加上桂枝和白术，有温阳利水之功。结果是这个方子连着服用了十五天，一点效果也没有，病情也没有任何的加重，这下陈同志的家属有点沉不住气了，那位陈荫山同志把吴鞠通拉到一边，客气地说：“吴先生，您前面用的麻黄那么的出神入化，这次却小便一点都不出来，怎么办？要不换个方子试试？”
吴鞠通叹了口气，说：“这次的药之所以没有见效，是买的药的质量不好啊，今天你一定去想办法买到上好的肉桂，如果仍然是前面买的那种，我明天就不来开方了，开了也没有用啊。”
各位，吴鞠通的这句话可透露了大玄机了，这说明吴鞠通对五苓散中的桂枝理解的是肉桂的，对于这个问题，历代一直在争论，核心是张仲景使用的桂枝，到底是细细的树枝还是厚厚的肉桂，这是一棵树上不同的部位，有很多人认为是肉桂，因为张仲景总在桂枝后面标注要“去皮”，现在桂枝那么细细的，还哪儿有地方去皮啊？总之两种观点都有，现在临床中基本用的是细细的桂枝，。
吴鞠通吩咐了以后，患者家属不敢怠慢，赶快到处购买，结果第二天就买来了新鲜的紫油安边青花桂，各位，这个肉桂也有说道，过去好的肉桂叫“官桂”，那是要进贡给官家用的，是上好的肉桂，所以方子里总开“官桂”多少克的，但是您现在可别按照这个古书抄，现在的“官桂”是品级最差的，油最少，很辣，用了很燥，容易在口鼻引起上火，现在品级好的是企边桂。
吴鞠通看到这个上好的肉桂，说：“好！得此桂，一定会有小便的，只是怕小便出来后人会虚脱，因为他气虚啊。”
于是把五苓散的份量加到二两，又多用了肉桂四钱，然后用了东北的人参三钱（顺便说句，以前中医使用的人参不是现在的东北参，使用东北参是从明代北京的鹤年堂开始的），同时吴鞠通告诉患者家属，各位别大意，多准备几个盆，放在床下，就让他在床上尿，等明天再换床。
您该问了，没这么夸张吧，能尿那么多吗？结果是，从半夜子时开始，尿就通了（此时一阳始生，阳气开始借药力渐旺），然后就开始了没完没了的尿，家里人就在床下面换盆，到了卯时（早5点至7点），一共尿了三盆半，吴鞠通在辰时（7点至9点）来到患者的家，一看患者，自己都不认识了，只见患者身上空得象个空的布袋（视其周身如空布袋，又如腐皮）。于是，吴鞠通开始给陈同志调理脾胃，等到一百来天以后，这个患者就痊愈了。
这个经典的医案故事到这里已经结束了，希望大家能从中悟到一些东西。最后是总结陈词阶段：首先感谢铁杆中医论坛（）的许先生，我是看了您在论坛“临床失误与警示”一版中发表的“酸枣仁汤致发狂案”之后才想到用医案故事来普及中医药理的，然后是感谢青青子先生，本文参引了您的文章，最后感谢所有关注本文与支持中医药的人，谢谢！---晚辈钟知霖
[附]肿胀医案原文
甲寅(1794年)二月初四日&
陈三十二岁，太阴所至，发为腆胀者，脾主散津，脾病不能散津，土曰敦阜，斯脂胀矣。厥阴所至，发为胀者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦膜胀矣。此症起于肝经郁勃，从头面肿起，腹固胀大，的系蛊胀，而非水肿。何以知之?满腹青筋暴起如虫纹，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太阳之阳、泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸，反摄少阴之阴，又重加牡蛎涩阴恋阴，使阳不得行，而阴凝日甚，六脉沉弦而细，耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，经所谓血脉凝泣者是也。势太危急，不敢骤然用药，思至阳而极灵者，莫如龙，非龙不足以行水而开介属之翕，惟鲤鱼三十六鳞能化龙，孙真人曾用之矣。但孙真人《千金》原方去鳞甲，用醋煮，兹改用活鲤鱼大者一尾，得六斤，不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。服鲤鱼汤一昼夜，耳闻如旧，目视如旧，口中血块全无，神气清爽，但肿胀未除。
经谓病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此症始于上肿，当发其汗，与金匮麻黄附子甘草汤。麻黄去节，二两熟附子一两六钱炙甘草一两二钱煮成五饭碗，先服半碗，得汗，止后服，不汗，再服，以得汗为度。此方甫立，未书分量，陈颂帚先生一见，云：“断然无效。”予问曰：“何以不效?”陈先生云：“吾曾用来。”予曰：“此方在先生用诚然不效，予用或可效耳。”王先生名谟，忘其字，云：
“吾甚不解，同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则利，陈用则否，岂无知之草木，独听吾兄使令哉?”余曰：“盖有故也。陈先生之性情忠厚，其胆最小，伊恐麻黄发阳，必用八分，附子护阳，用至一钱，以监麻黄，又恐麻黄、附子皆剽悍药也，甘草平缓，遂用一钱二分，又监制麻黄、附子，服一帖无汗，改用八味丸矣。八味阴柔药多，乃敢大用，如何能效?”陈荫山先生人内室，取廿八日陈颂帚所用原方，分量一毫不差。在坐者六七人皆哗然，笑曰：
“何吴先生之神也?”余曰：“余常与颂帚先生一同医病，故知之深矣。”于是，麻黄去净节，用二两；附子大者一枚，得一两六钱，少麻黄四钱，让麻黄出头；甘草用一两二钱，又少附子四钱，让麻黄、附子出头，甘草但坐镇中州而已。众见分量，又大哗，曰：“麻黄可如是用乎?”颂帚先生云：“不妨，如有过差，吾敢保。”众云：“君用八分，未敢足钱，反敢保二两之多乎?”颂帚云：“吾在菊溪先生处治产后郁冒，用当归二钱，吴兄痛责，谓当归血中气药，最能窜阳，产后阴虚阳越，例在禁条，岂可用乎?夫麻黄之去当归，奚啻十百，吾用当归，伊责之甚，岂伊用麻黄又如是之多，竟无定见乎?”余曰：“人之所以畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者。汤虽多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉?但此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗，余明日再来发汗。”病家始敢买药。而仙芝堂药铺竟不卖，谓“钱”字想是先生误写“两”字。主人亲自去买，方得药。服尽剂，竟无汗。
&&& 初六日
&众人见汗不出，佥谓汗不出者死，此症不可为矣。予曰：
“不然，若竟系死症，鲤鱼汤不见效矣。”余化裁仲景先师桂枝汤用粥发胃家汗法，竟用原方分量一剂，再备用一帖，又用活鲤鱼一尾，得四斤，煮如前法。服麻黄汤一饭碗，即接服鲤鱼汤一碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至下眼皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大约每一次汗出寸许。二帖俱服完，鲤鱼汤一锅，合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已，未过膝也。脐以上肿俱消，腹仍大。
&&& 初七日
&经谓汗出不至足者死，此症未全活。虽腰以上肿消，而腹仍大，腰以下，其肿如故。因用腰以下肿当利小便例，与五苓散，服至二十一日，共十五天，不效，病亦不增不减。陈荫山先生云：“先生前用麻黄，其效如神，兹小便涓滴不下，奈何?祈转方。”余曰：“病之所以不效者，药不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明日予不能立方，方固无可转也。”
&&& 廿二日
&陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝，重八钱，乞余视之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脱耳。”膀胱为州都之官，气化则能出焉，气虚亦不能化。于是用五苓散二两，加桂四钱，顶高辽参三钱。服之尽剂。病者所睡系棕床，予嘱其备大盆二三枚，置之床下，溺完被湿不可动，俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通，至卯正方完。共得溺三大盆有半。予辰正至其家，视其周身如空布袋，又如腐皮，于是调理脾胃，百日全愈。
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