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合理利用医保资金，保障群众健康水平
吉林省人民政府&www.&&&&&&
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　　为缓解城镇低收入群体“看病贵、看病难”问题，我省正在大力推进面向全体城镇居民医疗保险制度及新农村合作医疗制度，这是完善我国社会保障体系的一个重要方向，也是解决群众特别是低收入群体面临医疗保障困难的一个有效途径。经过几年来的努力，吉林省医疗保险制度改革进入了一个新阶段，在稳定发展和完善基本医疗保险制度的基础上，积极探索建立面向全体城镇居民以及广大农民的医疗保障制度。虽然目前这项工作还处于探索和尝试阶段，但实践证明，我们的医疗保险制度建设是一项真正的“民心工程”、“德政工程”，深受广大群众拥护。随着广大群众对于医疗服务质量的要求不断提高，近年来又涌现出许多新的问题，尤其是实际工作中出现的医保资金的不合理使用及浪费，在一定程度上影响了医保制度的普及和推广，亟待加以完善和解决。&
　　一、“医保养医”造成医保资金大量浪费&
　　根据日前公布的最新数字，我省新型农村合作医疗参合率已达98%以上。然而，这项惠及广大农民群众的基本制度，在其成长的过程中也暴露出新的矛盾和新的问题。新型农村合作医疗基金被一些医疗机构视为创收和谋求发展的“捷径”。新农合开展以来，不少基层医疗机构的业务收入都出现了大幅上涨，其中相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。&
　　1、“挂床”住院，套取新农合资金。&
　　“挂床住院”又称“假住院”，病人并不是真正住院，只是在医院简单做个输液治疗，或者干脆就不进医院，由医院编造假病例套取国家补贴的相关资金大肆“创收”。&
　　2、“借证”住院，套取新农合资金。&
　　某些定点医疗机构为了增加医疗收入，在明知是非参合人员“借证”住院的情况下，没有经过严格的审核制度，而是睁一只眼闭一只眼，让非参合人员“借证”冒名报销费用，造成国家新农合资金的流失。&
　　3、“违规”住院，套取新农合资金。&
　　按照规定，有的病种是不能列入新农合补偿报销范围职中的，比如车祸、自伤等病种，但是，为了能够套取这些住院病人的新农合报销资金，某些定点医疗机构及资金管理部门，在遇到这些不能报销的病人时，擅自篡改病种，把不能补偿的病种改为补偿范围内的病种，使得病人“违规”住院，从而套取新农合资金。&
　　4、“开大处方”，套取新农合资金。&
　　某些定点医疗机构为了增加业务收入，在参合病人到医院检查就诊的时候，医疗机构故意把病情讲的非常严重，开大处方，滥用抗生素，将只需门诊的病开成需要住院的病，把小手术改成大手术等，小病大治，开大处方，同时采取增加治疗费和手术费等方式增加收费。除以上四种方法之外，有些定点医疗机构还会通过制造假病历，造假病人等方法来套取新农合资金。&&&&& &
　　为了有效遏制新农合资金运行中的漏洞，可采取相应的对策：&
　　1、注重宣传教育，加大宣传力度。&
　　政府应该加大投入，增加医疗设备，提高职工待遇，使基层卫生组织做到经济效益与社会效益并重，为实施“新农合”制度创造良好的运行环境。信息化、网络化管理是解决新农合管理不规范、提高资金运作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。应加大这方面资金投入，尽快建立起共享信息平台。&
　　2、统一诊疗标准，严格住院治疗指征&
　　针对不同病种，由专家组论证，界定新农合及医保患者须住院治疗与门诊治疗的标准，将可以 “小病小治”的患者挡在院外，通过门诊完成治疗，从而大幅度节约医保资金。&
　　3、完善政策体系，加强巡视监管&
　　加强的医疗监察制度，规范新农合的运行。对于规模较大的医疗机构医保管理部门应派驻监察专员，对于规模较小的医疗单位，可以设置医保巡查人员，加强对各医疗机构出入院患者的资格审查并对医保资金运行进行监管。建立医保准入和退出机制，发现实际操作中的违规现象，取消当事医师的医保处方资格，情节严重的应取消该医疗机构的医保定点资格。&
　　二、限制医保资金流入零售药店&
　　很多医保定点药店为了自身利益，违规刷卡、使用医保卡购买处方类药品、非医保类药品、化妆品、保健品，甚至违规套现的现象屡见不鲜。很多药店为了增加销量、留住顾客，放松对处方类药品销售监管，很大程度上造成了患者抗生素滥用的现象。&
　　（1）严格限制医保定点药店审批。为每家药店限制医保资金支付上限，杜绝药店大处方、违规套现、以物代药造成的医保资金浪费。&
　　（2）规范药店经营活动，完善准入及退出机制。加强执法检查，对于发现违规出售处方药品的药品零售单位，给予永久取消医保定点资格。&
　　（3）加强离休干部医保资金监管。在各定点医疗机构为离退休干部办理专门的医保健康账户，把医保资金直接打入医院健康账户，保证有限的医保资金能够确实用在离退休老干部的健康保健中。同时提倡老干部节约奖励的制度，对年度结算支付低于相应标准的，可给予个人补偿奖励。&
　　三、解决高价医疗器械监管的困局&
　　近年来根据我省医保部门相关政策，报销比例都在逐年提高，但是还是有群众产生疑问，为何自己算的花费和可报销的项目存在很大差异。&
　　据《南方日报》报道，某心内科病人手术前后住院近一个月，总共花了约17.5万元。在总费用中，西药费、检查费、诊查费、手术费、治疗费、护理费、床位费7项费用一共加起来也不到2万元。真正花钱的是一项标明为“”的费用，竟然有15万多元。而这个所谓的“材料费”报销比例很小，主要就是心脏起搏器和配套的导管等高值医用耗材，其中，层层转包导致医疗器械价格虚高，主要问题不在厂家的生产环节，而是流通环节。&
　　1.高值医用耗材集中采购。卫生部目前已经在在北京、上海、浙江、广东等8省市进行高值医用耗材集中采购试点工作，试点的范围为普遍使用的心脏介入类医用耗材、心脏起搏器、人工关节三大类产品，试点工作取得了明显效果。我省同样应积极跟进高值医用耗材集中采购工作，以期挤掉流通环节的价格水分，节约医保资金的同时让价格体现出医疗服务的价值，还实惠于民。&
　　2.适当提高报销比例。按病种详细梳理统计患者住院期间在各个环节上的的费用花费，对于费用较高的一次性器械及各种耗材，应允许其进入医保报销范围，适当提高报销比例。&
　　四、建立科学合理的转诊体系&
　　目前农村合作医疗报销比例随诊医院级别的增高而降低，“小病不出乡镇”的观念已经深入人心，这在很大程度上将部分患者分流至基层医院，有效缓解了大医院“看病难”的问题，并使基层医院得以有效运营。以吉大一院为例，近年来我单位收治的“痔疮、肛瘘、阑尾炎、疝气”等四种普外科常见疾病已经显著下降，对于一些恶性肿瘤患者我院收治比例明显增加。&
　　但是在办理转诊手续的过程中，存在“人情转诊”、恶意留诊等问题，为患者顺利就医造成了很大困扰，同时助长了不正之风。一些基层医院由于利益驱动，将一些基层原本无法有效治疗的患者强行收入院“观察治疗”，待患者病情治疗无好转或加重时才转往上级医院，浪费套取医保资金、贻误患者病情。&
　　此外，现有政策对新农合转诊进行限制，鼓励患者在基层就诊，把转诊率控制在8~10%左右。这种简单的“一刀切”的做法，更是剥夺了患者就医的权利。&
　　以胃癌手术为例，国际通行标准要求必须达到D2以上的淋巴结清扫才可以达到期望的治疗效果，这一手术过程需要经过长期严格训练学习。目前我们省内基层医院能完成标准化的胃癌根治手术的医生寥寥无几，为手术产生严重并发症、肿瘤复发与转移留下巨大隐患。&
　　利用“制度捆绑”将患者限制在基层医院中，这与政府近年来积极倡导的医疗公平精神相违背。&
　　对策：&
　　1.放宽现有的转诊政策限制，建立合理的转诊标准&
　　组织医疗专家组对于重大恶性疾病进行分级，同时对基层医院的诊疗水平进行评估。对于一些治疗难度较大不适合基层医院就诊的疾病与手术，现阶段应放宽转诊政策限制，条件成熟时应逐渐取消其新农合“转诊手续”。&
　　在办理转诊手续审批过程中，地方医保部门应充分参考上级医院接诊专家的诊疗意见，同时应充分尊重患者在转诊过程的知情权与选择权。对于基层医院拒绝转诊的患者，基层医院应充分告知患者不适于转诊的理由，并承担留诊造成的相应风险与责任。&
　　与此同时，为了节约新农合基金，对于一些常见病、多发病，基层医院能够完全诊断与治疗的，应在充分论证的基础上降低甚至取消其在上级医院的报销比例，使患者形成“大病去大医院，小病去小医院”的理性就医习惯，进一步缓解“看病难、看病贵”的问题。&
　　2.开辟重大恶性疾病大病绿色诊疗通道，大幅度提高其在县级以上医院的报销比例：&
　　随着新农合政策的发展与普及，目前我们的新农合工作重点应由过去的保证老百姓 “治得起”转变为“治的好”。在这种转变过程中，原有的报销政策与比例远远不能适应现阶段新农合患者的需求。要解决此类问题，我建议开辟新型农村合作医疗大病绿色通道，大幅度增加重大恶性疾病等若干种疾病在上级医院的报销比例，改现行的“按医院级别报销”为“按病种+医院级别报销”，使患者真正实现“病有所医”。&
　　3.加强基层医院医生进修培养投入，改善工资待遇水平，吸引人才流动，用若干年的时间逐渐提高基层医院的诊疗水平，真正让群众特别是广大农村群众在家门口也能享受到和城市同样的医疗水平。&
　　对省政协十一届一次会议第32号&
　　联名提案的答复&
所 剑委员：&
　　您在省政协十一届一次会议上提出的《合理利用医保资金，保障群众健康水平》（第32号提案）收悉，现答复如下：&
　　一、关于定点零售药店的审批问题&
　　根据《吉林省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则（试行）》（吉劳社发字〔2000〕10号）的通知要求，定点零售药店应具备的前提条件是：“持有有效的《药品经营企业许可证》和《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格”。我省对定点零售药店审查和确定的原则，一是保证基本医疗保险用药的品种和质量，二是合理控制药品服务成本，三是方便参保人员就医购药并便于管理。凡具备以上规定资格与条件的零售药店，可按规定向当地人力资源社会保障行政部门提出申请并提供相关资料，由当地人力资源社会保障行政部门对定点资格进行审定。&
　　二、关于定点零售药店的规范管理问题&
　　您在建议中提出的“规范药店经营活动……对于发现违规出售处方药品的药品零售单位，给予永久取消医保定点资格。”属于定点零售药店的规范管理内容。一是在管理措施上，2011年我省出台了《吉林省医疗保险服务监督管理办法》（吉医保管字〔2011〕54号），严格规范了定点医疗机构、定点零售药店的就医售药行为，对参保人员刷卡就医购药提出了明确规范要求。二是在规范管理中，各级医疗保险经办机构通过采取网上监控、日常检查、专项检查及暗访等多种形式对定点医疗机构、定点零售药店的服务行为进行监督和管理，并通过签订医疗服务协议对其行为进行约束和监督管理。&
　　您提出的“对于违规的定点零售药店，给予永久取消医保定点资格”的建议不是规范管理定点零售药店的唯一方法，对于违规的定点单位，将依情节轻重按程序给予处罚，而不是永久性取消其定点资格。对于违规的定点单位，医保经办机构暂停其医疗保险服务，进行限期整改，对于屡教不改情节特别严重的将取消其定点资格。被取消资格的定点单位2年后经审批合格后，可重新申请定点资格。&
　　三、关于加强离休干部医保资金监管问题&
　　您在建议中提出“要加强离休干部医保资金监管，保证有限的医保资金能够确实用在离退休老干部的健康保健中”，目前我省离休干部医疗费管理采取的是“定点医疗、定额管理”的方式，在一定程度上提高了资金的使用效率，保证了有限的医保资金真正用于离退休老干部的医疗保健中。&
　　按照省政府办公厅《关于完善省直离休干部医疗费管理试行办法的通知》（吉政办发〔2003〕69号）要求，对离休干部在就医管理上实行“定点医疗”， 即离休干部按要求选择固定一家定点医疗机构进行就医，按统筹标准缴纳的离休干部医疗费在按规定数额划入个人账户后，剩余部分全部作为统筹基金用于离休干部的医疗保健。&
　　在医疗费管理上实行“定额管理”，医保经办机构与离休干部定点医院签订医疗服务协议，实行定额管理，超支分担，结余共享。并建立了离休干部医疗费统筹管理服务考核监督制度，加强了监督管理工作，确保了定点医疗机构因病施治，合理用药，保证了有限的资金真正用在离休干部的医疗保健中。年终离休干部个人帐户如有结余，结余部分全部返还给离休干部个人。&
　　四、关于将高值耗材纳入医保范围、提高报销比例问题&
　　我省基本医疗保险诊疗项目通过全省统一的《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》进行管理，并按照分类类别确定报销比例。&
　　我省《诊疗项目目录》制定的基本原则与《药品目录》相一致，即要按照保基本的原则予以纳入，即临床必须、安全有效、价格合理。目前，我省已将临床必需、安全有效的部分高值耗材纳入我省医疗保险诊疗项目目录中，由医保基金予以支付。如心脏起博器、人工关节、体内置放材料等医用材料类均在我省基本医疗保险诊疗目录范围中。（省人社厅）&
　　对省政协十一届一次会议第32号&
　　联名提案的答复&
所 剑委员：&
　　您在省政协十一届一次会议上提出的《合理利用医保资金，保障群众健康水平》（第32号提案）收悉，现答复如下：&
　　新农合制度是党中央、国务院一项惠及民生的重大举措，省委、省政府历来高度重视。多年来，我省新农合工作认真探索、积极创新、不断总结，已经形成了由政府组织领导、卫生部门主管、多部门配合、经办机构具体承办、医疗机构提供医疗服务、农村群众参与的管理运行机制。省-市-县-乡四级也建立了垂直管理的经办体系，新农合基金封闭运行，各项业务流程主动接受社会监督，基本构建起了科学管理、公开监督、良性运行的制度框架，农村居民基本医疗保障制度基本建立。&
　　我们在总结成绩的同时，也应该正视目前存在的问题和困难，尤其是随着新农合制度的全面推进，各级党委、政府的重视程度不断提高，社会各界的关注程度不断提高，广大农民的医疗服务需求和期望值也在不断提高。我们面临的挑战很多，需要解决的问题和困难还不少，巩固发展新农合制度，是一项复杂的系统工程，任何一项制度都是不可能一步到位、一次制定永远执行，都要经历一个逐渐完善、渐次提高的过程。您的这一提案准确的指出了我省新农合制度目前运行中存在的一些问题，是我们建立新农合管理制度，完善新农合管理过程中所面临的关键问题，也是我们一直以来着力解决的问题。近年来，针对新农合管理过程中所存在的突出问题和您所提及的违规操作套取新农合基金等问题我们相应出台了相关的政策。&
　　（一）关于挂床、借证、违规、开大处方套取新农合资金问题。&
　　为规范定点医疗机构的服务行为，有效控制医药费用不合理增长，我省采取了多项措施，强化了定点医疗机构监管。一是对定点医疗机构实行层级管理。我们采取“谁定点、谁负责”的原则，明确各级定点医疗机构的准入标准和各级卫生行政部门的监管职责。二是严格实行动态管理。根据《吉林省新农合定点医疗机构管理办法》，对定点医疗机构进行定期或不定期考评，考评不合格的坚决取缔。我省提高了定点医疗机构的准入标准，并且按照新的准入标准，对省级定点医疗机构进行了重新审核和考评，重新规范确定了38家省级定点医疗机构，强化了省级定点医疗机构管理，有效控制医药费用的不合理增长。三是建立了定点医疗机构服务协议和抵押金制度。各级新农合管理机构均与其所确定的定点医疗机构签订服务协议，收缴一定额度的抵押金，凡定点医院未能严格核实患者身份，造成新农合基金流失的，一经查实，轻者责令该定点医院全额追回被套取的合作医疗基金，并予以全省通报批评，处以被套取新农合基金2-5倍的罚款。对医患勾结骗取新农合基金将按相关规定暂停科室合作医疗报销资格，医疗机构知情不报或共同参与的暂停直至取消该院新农合定点资格，并追究主要领导和相关人员的责任。参合农民将本户合作医疗证等相关证件转借他人，为他人冒名顶替住院提供方便，合伙套取新农合基金的，一经发现，取消该户当年报销资格。情节严重的，移交司法机关处理。通过用协议、合同来约束和规范定点医疗机构的服务行为，建立起有效的自我管理、自我约束机制。四是建立新农合协议医师制度，协助他人冒名新农合参合农民住院的；为参合人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取新农合基金的；编造医疗文书、办理虚假住院或采取其他手段获取非法利益，骗取新农合基金，造成新农合基金重大损失的，取消新农合协议医师资格。五是建立了医药费用限额预警和报告机制。我省根据各定点医疗机构的服务能力，制定了不同层次定点医疗机构医药费用预警限额，达到预警限额的通过信息网络报警，同时要求定点医疗机构要及时上报。接到报警或报告后，新农合管理机构必须进行费用核查，有不合理用药、不合理检查等情况，能够及时得到纠正，并进行严肃查处。&
　　&& （二）关于解决高价医疗器械监管的困局&
　　为积极稳妥地推进新农合工作，加强新农合基金管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，我省结合《吉林省医疗服务价格（试行）》（吉发改价监联字[号）和《吉林省基本医疗服务项目中可另行计价耗材目录（试行）》（吉省价格联[号）文件精神，经省卫生厅研究决定，在深入研究和充分论证的基础上，对2010年印发的《吉林省新型农村合作医疗卫生材料目录》进行了修订和完善，制定了《吉林省新型农村合作医疗卫生材料目录》（2013年版），对于高值的卫生材料，实行限价管理，对于超过限价标准的费用不予进入统筹。医疗机构使用限价的卫生材料，必须履行告知义务，由患者或其家属签署知情同意书。未履行告知义务的，超过限价以上部分的费用，由医疗机构自行承担。&
　　（三）&&&& 关于建立科学合理的转诊体系&
　　按照吉林省新农合政策的要求，我们建立了完善的转诊审批制度，不断规范新农合转诊运行机制。参合农民在县域内定点医疗机构就诊可自主选择定点医疗机构。相邻地区的新农合定点医疗机构也建立了“互认”制度，实现了医疗卫生资源的共享。在转往县以上的定点医疗机构就诊的严格执行层级转诊制度，有效缓解了参合患者看病贵、看病难的问题，在实际的工作中，我们加强了各县、市、区新农合经办管理机构的联系及沟通，转诊本着便民利民、就近就医的原则，尊重了参合农民就医的自主选择权。同时，随着新农合筹资水平的逐年提高，为使新农合制度更多的惠及参合农民患者，2013年我省将在省级新农合定点医疗机构就诊的重大恶性疾病住院报销比例大幅度提高，其中卫生部确定的20种疾病报销比例提高到70％，吉林省增加的20种重大疾病报销比例提高到60％，保证参合农民患者不仅“治得起”还要“治得好”。&
　　您在提案中不仅指出了问题，同时为现有的制度提出了对策，在以后的工作中，我们将进一步完善政策体系建设，加强基金监管，探索双向转诊及横向转诊制度，逐步提高报销比例，规范新农合定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，通过不断改进我们的工作，巩固发展新农合制度，更好的惠及参合农民患者。（省卫生厅）&
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吉林省白城医保新政策细则
　　白城医保新政策
　　文件较长，小编截取与白城市民相关信息如下：
　　【统一缴费标准】
　　一、城镇职工基本医疗保险缴费标准。
　　1.缴费基数：参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，单位缴费基数为本单位职工个人缴费基数之和。职工个人缴费基数为本人上年度工资总额，工资总额按照国家统计局规定的职工工资总额统计方法计算。职工个人上年度工资低于上年度白城市在岗职工平均工资60%的，按60%确定缴费基数;高于上年度白城市在岗职工平均工资300%的，按300%确定缴费基数;无法认定工资总额的单位，以上年度白城市在岗职工平均工资乘以职工人数做为缴费基数。
　　2.缴费比例：参加城镇职工统账结合基本医疗保险的单位，单位缴费率为6%，职工个人缴费率为2%;参加单建统筹基本医疗保险的灵活就业人员或单位，以上年度白城市在岗职工平均工资做为基数，缴费率为4.2%，不建个人账户。
　　3.缴费年限：城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，城镇职工(含灵活就业人员)基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年，女满25年(含视同缴费年限)。其中，日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。自日以后，基本医疗保险实际缴费年限从参保缴费之日起开始计算。本办法实施后，参保人员实际缴费年限不能少于15年。参保人员缴费年限达到上述条件并办理了退休手续，可按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。参保人员缴费年限没有达到上述标准的，须按照参保人员退休上一年度缴费基数的 6%，由参保单位一次性补缴劳动关系存续期间的医疗保险费。补缴后仍没有达到上述标准的，参保人员可按退休上一年的缴费基数的6%，一次性补缴所差年限的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险退休人员待遇。补缴所差年限的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不计入个人帐户。
　　灵活就业人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，缴费年限没有达到上述标准的，按达到退休年龄时上年度白城市在岗职工平均工资的4.2%，一次性补缴差额年限的基本医疗保险费，不建个人账户，享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　外地调入本统筹区域的参保人员，达到法定退休年龄的，转入前的缴费年限与转入后的缴费年限合并计算。
　　实行市级统筹前，参保单位退休人员总数超过在职职工总数30% 以上的，超过部分人员应由参保单位按照本单位上年末退休人员平均退休费的6% ，按月缴纳的风险储备金继续保留。市级统筹后办理退休的参保人员按上述缴费年限规定执行。
　　二、城镇居民基本医疗保险缴费标准。
　　实行市级统筹后，2014年全市城镇居民基本医疗保险缴费标准统一为成年人每人每年510元，其中个人缴费190元，学生儿童每人每年360元，个人缴费40元。政府补助标准为人均不低于320元，中央、省、市、县(市、区)各级财政具体补助标准按有关文件规定执行。各项补助不能重复享受。对可享受多项补助的人员，采取就高不就低的原则。
　　省调整居民保险缴费及补助标准时，随省文件适时调整。
　　三、城镇职工补充医疗保险缴费标准。
　　城镇职工补充医疗保险缴费标准为每人(含退休人员)每年100 元，原则上由个人承担。
　　四、城镇居民大病医疗保险缴费标准。
　　城镇居民大病医疗保险缴费标准为每人每年30元，从居民基金中提取(居民不单独缴费)，建立大病保险基金，纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算。
　　五、城镇职工生育保险缴费标准。
　　按照《白城市城镇职工生育保险办法》(白政发〔2010〕5号)文件规定执行。
　　【统一待遇支付水平】
　　一、基本医疗保险待遇。
　　参加城镇职工基本医疗保险可享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇，还可以享受门诊大病、门诊慢性病医疗保险待遇。灵活就业人员享受单建统筹的基本医疗保险待遇。
　　参加城镇居民基本医疗保险可享受住院、门诊大病和社区门诊统筹的基本医疗保险待遇。参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费。治疗葡萄胎、宫外孕和妊娠高血压综合症发生的医疗费纳入统筹基金支付范围。
　　二、基本医疗保险待遇支付标准。
　　1.城镇职工基本医疗保险待遇支付标准。
　　(1)个人账户划入标准。职工计入个人账户的金额按职工年龄段确定，45周岁(含45周岁)以下的按本人缴费基数的2.5%计入，46周岁以上未到正常法定退休年龄的职工按本人缴费基数的2.8%计入，上述两项均含个人缴纳的2%，达到享受退休人员基本医疗保险待遇标准的退休(职)按本人上年度平均退休费的3% 计入。
　　(2)个人账户支付范围。个人账户基金属于参保人员个人所有，可以结转、继承、缴纳职工补充医疗保险费，除医疗保险关系转移、异地居住人员、参保人员死亡外个人账户资金不得提取。其支付范围为：参保人员在定点零售药店购买药品的费用;参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和应由个人支付的住院医疗费用;符合政策规定的其他费用。
　　(3)起付标准。在一级医疗机构(含社区、乡(镇)卫生院)、二级医疗机构、三级医疗机构就诊的参保职工，年内首次住院起付标准分别为300元、500元、800元，年内再次或多次住院起付线为200元、300元、500元。因在异地居住、转诊、急诊在统筹区外住院治疗的，住院起付线按三级医疗机构标准执行。
　　(4)最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元，今后根据基金运行情况和经济社会发展状况适时调整。
　　(5)支付比例。参保职工在本市行政区内定点医院住院的合规医疗费，在职职工统筹基金支付比例为90%，退休人员统筹基金支付比例为92%。异地住院治疗的合规医疗费，统筹基金支付比例为70%。
　　使用乙类药品、诊疗项目和服务设施项目的，由个人先负担10%，其余部分再按规定的报销比例进行报销。
　　(6)报销时限。上年度发生的住院医疗费，报销时间不得超过下年度6月30日前。因用人单位欠费而导致职工医疗费不能报销的，由用人单位自行负责支付，不得从医疗保险统筹基金中支付。
　　2.城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。
　　(1)起付标准。在一级以下医疗机构、一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊的参保人员，住院起付标准分别为200元、400元、800元、1100元。
　　(2)最高支付限额。城镇居民基本医疗保险最高支付限额是指参保人员在一个自然年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院、门诊大病、门诊慢性病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金根据本方案规定的比例，按照分段计算、累加支付的办法报销。参加基本医疗保险的城镇居民，年度内享受累计最高支付限额为16万元。
　　(3)住院基金支付比例。
　　在一级以下医疗机构住院就诊的，起付标准以上到6万元(含6万元)的医疗费用，统筹基金支付比例为80%，6万元以上至16万元的医疗费用统筹基金支付比例为85%。
　　在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院就诊的，起付标准以上到3万元(含3万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为70%、65%、55%;3万元以上到6万元(含6万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%;6万元以上到16万元(含16万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为80%、75%、65%;经批准转外地治疗的、突发疾病按规定及时备案的住院医疗费，报销比例按当地相对应的同级定点医疗机构和费用分段支付比例降低10个百分点。
　　使用乙类药品、诊疗项目和服务设施项目的，由个人先负担10%，其余部分再按规定的报销比例进行报销。
　　参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费支付限额参照白城市职工生育保险相应标准执行，限额以内医疗费按本方案规定相应居民住院报销比例执行。参保居民住院治疗葡萄胎、宫外孕和妊娠高血压综合症发生的医疗费纳入统筹基金支付范围，支付比例与居民相应住院报销比例相同。
　　(4)待遇等待期。参加城镇居民基本医疗保险的人员(含在校学生和少年儿童)，须按自然年度连续缴费。每年1月1日开始至当年的6月30日止一次性缴纳当年医疗保险费，待遇享受期限为当年7月1日起至下年度6月30日止。超过规定缴费期限不满一年补缴的，自缴费之日起设置30天等待期，中断缴费超过一年的应补缴断保期间的欠费及政府补贴，并设置60天等待期。符合参加城镇居民基本医疗保险条件而未参保的人员，在缴费期或待遇享受期内缴费的可缴纳当年费用，并在待遇享受期间内设置90天等待期。对参加城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗的人员在60天内接续医疗保险关系的不设置等待期，超过60天的设置90天等待期。中断缴费期间和等待期内所发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
　　(5)报销时限。居民医疗保险的待遇享受期为每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期间发生的住院医疗费，报销时限不得超过下年度12月31日前。
　　3.城镇职工补充医疗保险待遇支付标准。
　　职工补充医疗保险由市、县(市、区)医疗保险经办机构采取招标方式确定的商业保险公司为保险人承办。商业保险公司应按照不低于《白城市人民政府关于印发白城市城镇职工补充医疗保险办法的通知》(白政发〔2012〕13号)文件规定的待遇标准执行。
　　4.城镇居民大病医疗保险待遇支付标准。
　　(1)保障标准。城镇居民大病保险在城镇居民基本医疗保险报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。
　　(2)补偿基数。城镇居民大病保险补偿基数根据城镇居民人均收入水平动态调整。2014年城镇居民大病保险补偿基数为9600元(年度内多次住院的补偿基数累计计算，补偿基数不包括住院起付标准部分)。
　　(3)支付比例。支付比例分段递增，补偿基数以上至1万元(含1万元)支付50%;1万元至5万元(含5万元)区间每增加1万元，支付比例提高1%;5万元至10万元(含10万元)支付65%;10万元以上至30万元支付80%。
　　(4)支付限额。城镇居民大病保险年度最高报销额度为30万元。
　　(5)城镇居民大病保险补偿按照自然年度执行，每年1月1日至12月31日就医的城镇居民医保参保人员，享受当年度大病保险补偿政策。参保人员跨年度住院治疗的，应在当年12月31日结清医疗费用。
　　5.城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊大病、门诊慢性病待遇支付标准。
　　(1)保障范围。门诊大病暂定为：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、白内障手术、体外冲击波碎石、动静脉人工内瘘形成术、痔疮手术等7种手术类治疗病种。
　　门诊慢性病诊治病种暂定为：高血压、糖尿病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性胆囊炎、肺纤维化、心内膜炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血症、中耳炎、帕金森氏病、强直性脊柱炎、痛风、原发性血小板减少性紫癜、慢性腹泻、慢性鼻窦炎、甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)、慢性再生障碍性贫血、子宫内膜移位、癫痫、脊椎退行性病变、银屑病、重症肌无力、肺气肿、股骨头坏死、血友病、肾病综合症、慢性肾炎等40种。专科定点医院居民慢性病门诊诊治病种暂定为：精神分裂症、肺结核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治疗)等3种。
　　(2)支付标准。城镇职工和城镇居民门诊大病医疗仅限于在统筹区内定点医疗机构门诊治疗,具体支付标准、起付标准与相应住院统筹基金支付比例相一致，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。
　　城镇职工和城镇居民门诊慢性病支付标准和管理办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。}