&第A24版 晚报特稿
第A01版 : 今日要闻第A02版 : 热线新闻第A03版 : 社会新闻第A04版 : 教育健康第A05版 : 民生新闻第A06版 : 有困难找晚报第A08版 : 生活周刊第A09版 : 生活情报第A10版 : 生活情报第A11版 : 财经新闻第A12版 : 体育新闻第A13版 : 体育新闻第A14版 : 今日连载第A15版 : 小记者第A16版 : 广告第A17版 : 今日视点第A18版 : 晚报特稿第A19版 : 晚报特稿第A20版 : 晚报特稿第A21版 : 晚报特稿第A22版 : 专题第A23版 : 晚报特稿第A24版 : 晚报特稿第A25版 : 宜昌人社第A26版 : 晚报特稿第A27版 : 中国新闻第A28版 : 中国新闻第A29版 : 国际新闻第A30版 : 广告第B01版 : 楼市周刊第B02版 : 精品楼盘第B03版 : 楼市聚焦第B04版 : 周刊第B05版 : 3C资讯第B06版 : 家居周刊第B07版 : 家装指南第B08版 : 广告第B10版 : 家装指南第B11版 : 娱周刊第B12版 : 一周星人第B13版 : 影视速递第B14版 : 情周刊第B15版 : 情周刊第B16版 : 情周刊第封一版 : 导读
?“有机会救人，为什么不去做呢？?长阳六旬婆婆，下水救起两婆孙?扶老人撞老人再度纠结?刘天菊的故事饱含爱的味道
“有机会救人，为什么不去做呢？”
――本报记者对话造血干细胞捐赠志愿者杨军
&&&&三峡晚报讯&杨军正在进行造血干细胞采集&通讯员傅武第摄&&&&两年内，两次与白血病患者配型成功；两天内，两次进行造血干细胞捐赠采集。这是一次辛苦的过程，也是一份难得的机缘。昨日下午，在武汉完成造血干细胞捐赠采集后，夷陵区公安分局鸦鹊岭派出所所长杨军返回宜昌。途中，他接受了本报记者的电话专访。&&&&记者：首先向您的善举致敬。我很想知道，您两天内连续进行造血干细胞采集，吃得消吗？&&&&杨军：（笑）还好。起初有点不适的感觉，很快就消除了。现在除了有些疲惫，其他都很正常。&&&&记者：听说您去年也曾经与一位白血病患者配型成功？&&&&杨军：是的。去年8月，我接到中华骨髓库湖北分库的电话，说我与广州的一名白血病患者初配成功，我当即同意捐献。但后来那位患者病情突然恶化，不幸去世。我没有能够完成捐献，也是一份遗憾吧。&&&&记者：在非血缘关系的骨髓供体之间，造血干细胞配型成功率很低。您能够两次与白血病患者配型成功，您觉得这是不是一种缘分呢？&&&&杨军：我倒没这么想。但我想，能够救人总是不错的。我有这个机会，能够让病重的人获得新生，为什么不去做呢？&&&&记者：您这份捐骨髓救人的心愿，是不是与您因白血病去世的奶奶有关？&&&&杨军：是的。20年前，我的奶奶患上了白血病。当时，家人和医生都竭尽全力，但因为医疗条件所限等原因，我们未能挽留住奶奶的生命。可能是从那时起，我就希望能有机会帮助别人，特别是白血病病人。&&&&记者：您这次到武汉捐赠造血干细胞，前后花了一周时间？&&&&杨军：差不多，我2日抵达武汉。为了顺利进行造血干细胞采集，我从3日到今天，每天都要注射“动员剂”。注射“动员剂”之后，最怕感冒。因为那样血液中会携带病毒，输入到患者体内，会造成不良后果。所以，我基本不太出门，就在医院附近活动，以保证最佳身体状态。&&&&（动员剂：动员骨髓和其他部位的造血干细胞大量生长，并释放到外周血液中去，以便从供者的手臂静脉中采集，并通过机器将造血干细胞分离出来，剩余的血液回输到供者体内。）&&&&记者：这两天造血干细胞的采集过程，比较辛苦吧？&&&&杨军：有一点。7日整个采集过程有4个半小时，采集了250毫升。今天稍微短一点，大概3个小时。采集中，我看着自己的血从一只胳膊流出，经过分离后，又从另外一只胳膊流回。&&&&记者：您的造血干细胞采集完成后，很快就被空运到昆明，用于救助白血病患者了？&&&&杨军：是的。7日早上，我完成了第一次干细胞采集。当晚7点，中华骨髓库湖北分库的工作人员便乘坐飞往昆明的航班，将造血干细胞送往成都军区昆明总医院，用于救治13岁罹患白血病的女孩体内。希望我的造血干细胞，真的能帮她渡过难关。&&&&记者：希望如此。这次来武汉，您的家人也一路相伴？&&&&杨军：是啊。2日那天，我们一家三口都到了武汉。因为儿子要上学，妻子4日把儿子送回宜昌。然后，妻子又坐6日晚上的火车，再次赶到武汉。她也很辛苦的。&&&&记者：他们对您这次捐赠骨髓，应该也很支持吧？&&&&杨军：确实如此。我听儿子说，他最近刚学了一篇课文《跨越海峡的生命桥》，正是关于捐骨髓救人的。所以，他很清楚我做这件事的意义，也很支持我。我的妻子及父母虽然有点担心，但同样理解并支持我。这几天，她两次往返于宜昌与武汉之间，很辛苦。&&&&记者：如果下次还有机会帮助其他的白血病患者，您还会继续捐赠造血干细胞吗？&&&&杨军：（笑）我想我会的。相关链接：&&&&记者从宜昌市红十字会获悉，截至目前，宜昌已累计有2144名热心市民通过造血干细胞捐献志愿者采样加入了中华骨髓库。这次杨军完成捐赠之后，我市已有7人成功捐献造血干细胞。&&&&中华骨髓库湖北分库的工作人员介绍，杨军是湖北第86例捐献者，也是我省政法系统干部成功捐献造血干细胞的第一人。据了解，目前，所有的造血干细胞捐赠者均生活健康，与捐赠之前无异。宜昌市红十字会呼吁广大市民为社会奉献爱心，拯救患者生命。咨询电话：6564285。本报记者高伊洛造血干细胞移植 - 天天文档-文档下载中心
造血干细胞移植
PPT/Microsoft PowerPoint
造血干细胞移植及在肿瘤中的应用何明生 副教授 昆明医学院第三附属医院血液科自我介绍从事内科26年,从事血液病专科17年99年获华中科技大学血液病博士学位99年晋升为副主任医师,副教授2000年聘为硕士研究生导师,培养硕士20人2000年1月组建云南省血液学研究所2005年组建昆医附三院血液科,已开展二十余项新技术发表血液病和肿瘤相关论文80余篇2008年获2项涉及白血病治疗的国家发明专利参加国家省市部厅及自选课题20余项出版主编专著1部,参编专著3部待出版主编专著3部
1999年12月美国《SCIENCE》 人类干细胞研究 列入人类十大科学成就 榜首1990年美国Thomas因在骨髓移植上取得的成就获得了该年度的诺贝尔奖现代医学的三大支柱分子生物学:方法学神经生物学:信息传导分子免疫学:认识自己,排斥 异己TRANS + PLANT = 移植内容1,概念和基础知识2,移植并发症和适应症第六章 造血干细胞移植及在肿瘤治疗中的应用Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Cancer Thearpy造血干细胞移植hematopoietic stem
HSCT的概念
是经大剂量放,化疗或其他免疫抑制剂进行预处理,清除受者体内的病理细胞肿瘤细胞,异常克隆细胞,病态造血细胞或阻断发病机制,然后把异体或自体的造血干细胞移植到受者体内,以重建受者的正常造血及免疫功能,达到治疗疾病目的的治疗手段.造血干细胞移植概况据国际骨髓移植登记处International Bone Marrow Transplantation R IBMTR,欧洲血液及骨髓移植组European Group for Blood and Marrow Transplantation, EBMT等组织统计,1990年以来,自体造血干细胞移植的数量超过了异基因造血干细胞移植数量,尤以恶性淋巴瘤和乳腺癌的移植数量为多.造血干细胞移植概况自1993年以来,自体外周血干细胞移植autologous peripheral blood stem
APBSCT的数量超过了自体骨髓移植ABMT,1996年以来接受自体干细胞移植的患者中,90%以上为APBSCT.近几年,随着对脐血研究的不断深入,发现人类脐血中含有大量的造血干祖细胞,其中淋巴细胞抗原性弱,功能相对不成熟,移植后发生急性移植物抗宿主病GVHD的危险性低等,已成为造血干细胞移植的又一方法,即脐血干细胞移植cord blood stem cell transplantation, CBSCT.造血干细胞的生物学一,造血干细胞的增殖和分化干细胞stem cell系具有自我复制和多向分化潜能的原始细胞.造血干细胞hematopoietic stem cell, HSC是各种白细胞和免疫细胞的始祖,担负极其重要的生理功能.具有三个重要特征:①高度自我更新或自我复制的能力;②多向分化潜能;③绝大多数可长期维持在非增殖状态,这些特征随着干细胞的分化逐渐减弱和消逝.造血干细胞的生物学一,造血干细胞的增殖和分化HSC的自我更新及分化增殖受众多的细胞因子调节,包括干细胞因子SCF,血小板生成素TPO,红细胞生成素EPO,白细胞介素11IL-11,粒细胞集落刺激因子G-CSF,粒细胞巨噬细胞集落刺激因子GM-CSF及趋化因子等多种因子.造血干细胞的生物学根据细胞生长因子的生物学活性,将其分为四类:一作用于干细胞和早期祖细胞的造血生长因子,如干细胞刺激因子SCFC-K配体,Fit-3配基,基质成纤维细胞因子bFGF等.它们主要作用在造血干细胞和早期祖细胞上,二多系祖细胞刺激因子,如IL-3及GM-CSF等.它们主要刺激祖细胞的增殖与分化,但对晚期祖细胞也有一定作用.造血干细胞的特征和识别造血干细胞没有明确的形态学特征,形态上都表现为淋巴样的单个核母细胞,这就给干细胞从形态的识别和检测带来了困难.但从干细胞的功能及细胞表面抗原的表达上则为造血干细胞的识别和分离提供了条件.造血干细胞的特征和识别一功能的角度,可用细胞培养方法在体外观察细胞发育的潜能,1,脾集落形成单位CFU-S是较早期的造血干细胞,具有形成红细胞,中性粒细胞,嗜酸粒细胞,巨核细胞或混合多种造血细胞的多向分化能力.2,髓系多向祖细胞集落CFU-GEMM是检测可以生成红细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞和巨核细胞的祖细胞,它具有一定的自我复制能力,有向不同细胞学分化的能力,具有造血干细胞的部分功能.3,长期培养起始细胞LTC-IC,是指那些经5~8周培养后仍能生成单向或多向性祖细胞群的造血细胞,比较接近多能干细胞,这种检测方法是近几年实验和临床研究中国的较多,较可靠的干细胞检测方法.上述检测和实验的方法都不能直接识别单个干细胞.造血干细胞的特征和识别二细胞表面抗原表达及其单克隆抗体1,CD34+细胞为具有造血重建能力的人造血干细胞,2,CD34+ ,Thy-1low,Lin-为造血干细胞特征,其中Thy为胸腺细胞表面抗原标记,Lin为特定细胞系的系列标记,如果表达阳性,那么它就成为已分化的细胞.3,CD34+ ,CD33-,Lin-,HLA―DR-代表造血干细胞,其中HLA―DR与细胞的增殖有关,而干细胞常处在非增殖状态,因此干细胞应不表达HLA―DR.4,CD34+ ,Lin-,Sca-1+ ,C―Kit+ 细胞属多能造血干细胞.5,AC133是一个新的造血干细胞标记,AC133特地在造血干细胞和早期祖细胞上表达,6,近几年实验研究发现CD34-,Lin-造血细胞比CD34+ ,Lin-造血细胞更为原始,它能分化为CD34+细胞并进一步向髓系和淋巴系发育.造血干细胞移植种类及特点一,移植种类一根据造血干细胞来源分类1,骨髓移植bone marrow transplantation, BMT.2,外周血干细胞peripheral blood stem cell transplantation, PBSCT.3,脐血干细胞移植cord blood stem cell transplantation, CBSCT.二根据供者来源不同分类1,同基因造血干细胞移植syngeneic HSCT, syn–HSCT.2,异基因造血干细胞移植allogeneic HSCT, allo–HSCT.3,自体造血干细胞移植autologous HSCT, AHSCT.造血干细胞移植种类及特点三二者结合分类1,同基因骨髓移植Syn–BMT2,同基因外周血干细胞移植Syn–PBSCT3,异基因骨髓移植allo–BMT4,异基因外周血干细胞移植allo–PBSCT5,自体骨髓移植ABMT6,自体外周血干细胞移植APBSCT7,脐血干细胞移植CBSCT四根据预处理强度分1,清髓性异基因造血干细胞移植2,非清髓性异基因造血干细胞移植造血干细胞移植种类及特点二,各类造血干细胞移植特点一同基因造血干细胞移植1,供者为同卵孪生同胞,不存在HLA差异.2,易于植入,不存在排斥及移植物抗宿主病GVHD,亦无移植物抗白血病效应GVL.3,不需进行移植细胞的体外净化.4,移植并发症较少,安全性高,移植费用较低.5,移植后恶性疾病复发率较异基因造血干细胞移植为高.6,移植适应症较广泛.造血干细胞移植种类及特点二异基因造血干细胞移植1,需要有HLA相同的同胞或非血缘关系志愿者作为供者,理论上同胞兄妹间有14的机会相配,非同胞兄妹间约110万~120万.2,供受者之间存在不同程度的免疫学差异,移植后可发生排斥反应及GVHD.3,供者干细胞为正常细胞,移植适应症广泛,除恶性疾病外,包括遗传性及获得性造血干细胞异常疾病及免疫缺陷疾病.4,移植物中无残留病变细胞,不需体外净化,移植后有GVL效应,因而移植疗效确切,肿瘤性疾病的复发率低,效果最好.5,移植相关并发症,死亡率较高,移植费用较高.6,移植成活后,因GVHD的影响,生存质量较自体移植差.造血干细胞移植种类及特点三自体造血干细胞移植1,供者为患者本人,不受供髓来源限制.2,是否适宜进行AHSCT,受患者自身病情限制,移植适应症较窄.3,因移植物中可能有残留病变细胞,且无移植后GVL效应,移植后病情复发率较高.4,需考虑进行体外净化处理移植物,以改善疗效.5,移植相关并发症,相关死亡率较低,适宜移植患者的年龄范围较大,移植费用较低.6,无GVHD,移植成功后生存质量较好.造血干细胞移植种类及特点四外周血干细胞移植1,外周血中造血干细胞收集比较方便,用血细胞分离机进行分离,采集,采集方法可重复,供体无需麻醉,可免于多部位骨髓穿刺的痛苦和不便,供者易于接受.2,因从外周血进行造血干细胞的采集,对骨髓有浸润纤维化或接受过骨盆放疗的患者仍可施行.3,正常情况下外周血干细胞含量很少,需进行动员处理方可有效增加外周血干细胞含量,以供移植时采集.4,与骨髓相比,外周血中肿瘤细胞混入可能较少,自体移植后外周血移植复发率可能低于自体骨髓移植.5,PBSCT后造血功能重建快,免疫功能恢复早,感染出血并发症低且轻,降低了移植相关死亡率,缩短了住院时间.6,Allo-PBSCT时,因外周血干细胞中存在大量T淋巴细胞,可能增加GVHD的发生率或加重GVHD的程度.造血干细胞移植种类及特点五脐血造血干细胞移植1,脐血干细胞来源广泛,采集方便,作为造血干细胞容易获得,但需冻存保存,保存条件要求高,规模要求大,需相当投资规模的脐血库来进行保存.2,脐血淋巴细胞抗原性弱,免疫功能不成熟,脐血干细胞移植后GVHD的发生率及严重程度较低.因此,对HLA配型的要求和严格程度低于骨髓移植.3,GBSCT后造血重建较慢.4,单份脐血量较少约50~150ml,造血干细胞数量有限,目前临床上主要用于儿童或低体重成年人,大体重成年人的广泛应用仍在探索中.造血干细胞移植种类及特点六非清髓性异基因造血干细胞移植nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation1,处理放化疗剂量较常规造血干细胞移植低.2,预处理减弱同时加强免疫抑制用药.3,移植后造血常呈供受者两种血细胞的混合嵌合状态.4,通过供者淋巴细胞输注,可使混合嵌合状态转变为完全嵌合状态,以达到治愈疾病的目的.5,移植过程中相关并发症及死亡率明显降低,年龄及身体条件件适应范围扩大.造血干细胞移植的适应症一,异基因造血干细胞移植适应症一肿瘤性疾病1,急性白血病 为allo-HSCT的主要适应症,移植时机以在初次完全缓解期进行,效果为好,但儿童ALL标危型和AML M3型可能通过化疗获得良好的效果,一般主张在第二次缓解或早期复发的时候进行.2,慢性粒细胞性白血病 allo-HSCT是目前可以根治CML的惟一手段,年龄越轻,疗效越好,对45岁以下患者应尽早做,确诊后17个月内行HSCT,效果优于17个月后行HSCT.加速期或急变期的疗效差,成功率低.异基因造血干细胞移植适应症 一肿瘤性疾病 3,骨髓增生异常综合征 主要用于幼稚细胞比例较高或有复杂染色体异位的患者.allo-HSCT治疗可使患者3年无病生存率接近50%,相当一部分可获根治,尤其年轻患者,早期移植者疗效佳.4,恶性淋巴瘤 对高危型,难治性,多发性或骨髓被累及者宜行allo-HSCT.5,多发性骨髓瘤 早期治疗效果优于晚期治疗,allo-HSCT不能使MM患者已发生的骨质损害恢复正常.6,实体瘤:乳腺癌,卵巢癌,小细胞肺癌等.异基因造血干细胞移植适应症二非肿瘤性疾病1,重症再生障碍性贫血 为非肿瘤性疾病中接受BMT最多的疾病,未输血前行allo-HSCT治疗效果明显好于输血后行allo-HSCT.2,免疫缺陷病 包括重症联合免疫缺陷病遗传性,自体免疫性疾病.3,遗传代谢病 包括范可尼综合征,高雪病,尼曼–匹克病.4,珠蛋白生成障碍性贫血 allo-HSCT可使患者无病长期存活率达70%~90%,对无脾大或门脉纤维化的患者,效果尤佳.但是本病为慢性疾病,对症治疗可使患者生存相当长的时间,allo-HSCT有一定的近期病死率及远期并发症,是否做移植要权衡利弊.5,阵发性睡眠性血红蛋白尿,急性放射病等.自体造血干细胞移植适应症一恶性血液病1,急性白血病,一般应在初次完全缓解后并进行3~4个疗程巩固化疗后进行.2,慢性粒细胞白血病,AHSCT对慢性粒细胞性白血病的疗效差,很难消除Ph1染色体阳性克隆,复发率高,一般不主张做.有学者研究用经过补体长期培养及分选技术分选出的ph1‐\细胞做AHSCT,似有发展前景.3,霍奇金病,对经过3~4个常规疗程化疗仍未能获得CR患者或取得CR后复发者宜进行AHSCT.4,非霍奇金淋巴瘤NHL,低恶度NHL病情急变者,中高恶度NHL,首次治疗达CR后巩固强化治疗或仅达部分缓解PR者及常规化疗取得CR后又复发的患者均是AHSCT的适应症.恶性淋巴瘤是AHSCT的最好适应症,是AHSCT做得最多的病例.自体造血干细胞移植适应症一恶性血液病5,多发性骨髓瘤MM,由于MM患者年龄多偏大,常规治疗MM有效率较低,因此MM成为AHSCT较好的适应症.6,慢性淋巴细胞白血症CLL,对于常规治疗效果不佳的进展性的CLL,AHSCT是其有效的选择.7,原发性巨球蛋白血症WM,对于常规化疗效果不佳的难治性或进展性的WM,AHSCT可能有很好的效果.我们的1例难治性,进展期WM,常规治疗无效时行APBSCT,4年后仍处于CR中.自体造血干细胞移植适应症二实体瘤1,乳腺癌:AHSCT对转移性或难治局灶性乳腺癌显示了较好的疗效,乳腺癌是目前AHSCT最多的疾病之一.初治的Ⅲ,Ⅳ期及炎性乳腺癌在常规诱导化疗达CR或PR者,复发乳腺癌对常规诱导化疗方案敏感者,Ⅱ期病人腋淋巴结转移6个以上及有其他不良预后因素者.2,卵巢癌,AHSCT治疗卵巢癌是一种可望延生其生存期的有效治疗手段.用于手术及化疗失败,复发或难治的患者.3,小细胞肺癌:小细胞肺癌恶性程度高,易早期发生血性转移,是肺癌症发展最迅猛的一种,对放化疗高度敏感.AHSCT可以提高有效率和生存率.4,其他:神经母细胞瘤,Ewing肉瘤,恶性黑色素瘤等.三非恶性疾病自体免疫性疾病,如系统性红斑狼疮,原发性血小板减少性紫癜,类风湿关节炎,多发性硬化症等都有移植有效的报道.造血干细胞移植相关技术一,造血干细胞采集目前用于移植的造血干细胞主要来源于骨髓,外周血和脐带血.不同来源的造血干细胞其采集方式不同.骨髓的采集1,骨髓采集的条件1自体: ①前提:血液系统恶性疾患已取得完全缓解或实体瘤尚未累及骨髓;②身体条件适宜做自身造血干细胞移植,有移植适应症,无移植禁忌症;③麻醉危险相关的检查,无麻醉禁2异体: ①年龄:亲属供者无年龄限制,无关供者规定`8~55岁;②身体条件:身体健康,无急,慢性传染性疾病,无特殊家族史及遗传病史,HLA配型适合; ③知情同意.骨髓的采集2,骨髓采集的准备1术前体检,了解自体或异体供者的身体状况,进行术前评估,确无禁忌方可采髓.2自体循环备血,移植时所采集的骨髓是骨髓液与血液的混合液.采髓过程中根据采髓量的多少会有明显的失血.因此必须进行采髓前自体循环采血备血,以备采髓时回输补充血容量.方法:每周采自身血1~2次,每次200~400ml,贮存于4℃.为保证贮存血液保存时间不超过1周,在后面的采血时可将先采的血液回输,再采回输血量加200~400ml.一般备自身血800~1000ml即可.采血前及采血过程中给患者补充铁剂,叶酸,维生素B12.骨髓的采集3,骨髓采集方法骨髓的采集必须在洁净手术室内进行,整个过程应保持无菌.麻醉由麻醉师主持与操作,采用硬膜外麻醉.在髂后及髂前上棘行多点穿刺抽吸,每个点在多方向,多层次上进行抽吸,每次抽取4~6ml骨髓液.采集的骨髓予含有肝素的灭菌MPI1640或TC199保养液进行抗凝保养,每100ml保养液加肝素4000单位,庆大霉素2000单位,1ml保养液可抗凝3~8ml骨髓液.骨髓的采集3,骨髓采集方法每次采集的骨髓量根据具体情况不同而不同,自体骨髓采集细胞数为有核细胞数1×108kg体重,若采出的骨髓要进行体外净化处理,则需3×108kg体重以上.异体骨髓采集细胞数为有核细胞数达3×108kg体重.采出的骨髓液中含有骨髓小粒须经100目金属网过滤,最后装袋,做好标记,保持无菌.患者在开始采髓时即给予输血,在采髓的整个过程中应注意输血及静脉足量输液,予生理盐水和胶体溶液交替输入.采髓结束后,采髓局部应严密消毒,无菌纱布加压包扎,压迫止血.患者回病房后密切观察术后反应,连续给予抗生素3天预防感染.4,骨髓采集并发症骨髓采集基本是安全的,术后反应以局部疼痛最常见,少数患者可发热,偶有与麻醉有关的严重并发症术后肺炎,心律不齐或局部感染.外周血干细胞的动员与采集1,外周血干细胞的动员正常状态下,外周血中的干祖细胞含量较低,占单个核细胞的0.01%~0.1%,相当于骨髓的1%~10%.在化疗后骨髓抑制的恢复早期,细胞因子的作用下可有大量的干祖细胞由骨髓进入到外周血,使外周血在短期内存在有大量的干祖细胞.此时采集可得到供造血干细胞移植用的足量的造血干祖细胞.外周血干细胞的动员与采集动员方法外周血干细胞动员的方式有三种,即大剂量化疗,单用造血生长因子,化疗加造血生长因子.①单用造血生长因子:a,G-CSF:5~10ugkg.d皮下注射,5~7天.一般大多数供者在G-CSF 5ugkg.d×5天情况下,可使外周血细胞数量明显增加有足够的干祖细胞供移植时采集,且有量效关系;b,GM-CSF:5~10ugkg.d皮下注射7~10天.GM-CSF较G-SF的动员作用稍差,付作用较G-CSF大;c,G-CSF+GM-CSF与单用G-CSF相比无明显优点.外周血干细胞的动员与采集②单纯使用化疗动员:a,大剂量环磷酰胺:大剂量环磷酰胺是大剂量单一药物进行动员的代表.4~7gm2的剂量被广泛认可而采用b,大剂量足叶乙甙VP16及马法兰也是单一药物动员中报道较多的药,VP16可用至2gm2,马法兰可用至140mgm2;c,联合化疗的动员:很多的资料显示联合化疗作为动员外周血干细胞的方法是确切可行的,只要化疗强度足够能达到骨髓的抑制,就可能成功的动员外周血干细胞.动员方案因疾病的不同可为不同的联合化疗方案.外周血干细胞的动员与采集③化疗加G-CSF联合动员:化疗加G-CSF联合动员外周血干细胞已是较为成熟的动员方法,有很多的应用报道.本动员方法较单用化疗或G-CSF效果更好,且兼顾了原发病的治疗.外周血干细胞的动员与采集2影响PBSC动员效果的因素①年龄:在同样动员方案及药物剂量下,动员效果与年龄呈负相关关系.②动员方法:化疗加G-CSF的动员效果较单纯化疗或G-CSF动员效果好.③药物剂量:化疗的剂量,骨髓抑制的程度和白细胞恢复的速度均与动员效果呈正相关关系.G-CSF,GM-CSF的剂量与动员效果亦呈正相关关系.④动员前的治疗情况:动员前化疗次数过多,强度过强,距前一次化疗时间过近,均可影响动员效果.既往化疗中使用了包括卡氮芥和马法兰在内的烷化剂类药物,且剂量过强易使造血干细胞严重受损而影响动员效果.外周血干细胞的动员与采集3外周血干细胞动员的并发症及副反应①含有化疗动员方案的动员因在用药后多有白细胞和血小板的明显减少,故感染和出血为其主要的并发症.②含有造血生长因子动员方案的动员常可发生骨痛,以腰骶部和骨盆部的酸,胀,痛为突出,严重时呈全身骨痛,尤以健康供者表现突出.还可有胸膜渗出物,血管神经水肿和发热.使用GM-CSF时,常有发热及流感样症状,这些副反应均随着药物的停用而很快消失.无远期不良反应.外周血干细胞的动员与采集4外周血干细胞的采集时机①异体造血干细胞移植的动员以单纯细胞生长因子进行多在第5,6天时CD34+细胞达峰值,因而多在动员第5,第6天时采集.②自体造血干细胞移植的动员以化疗加细胞生长因子动员为主,CD34+细胞峰值在白细胞快速回升时达峰值,最佳时机是白细胞快速回升至5×109L左右时.③动态监测CD34+细胞比值的变化,以CD34+细胞值作采集标准,不论异体外周血干细胞移植还是自体外周血干细胞移植,一旦CD34+细胞1%即可采集.外周血干细胞的动员与采集5外周血干细胞的采集方法①设备:采集外周血干细胞用血细胞分离机②采集:用血细胞分离机对血液进行大量的体外循环处理,血流速度为30~80ml分,一般处理3倍以上人体血容量约12L,绝大部分可在一次采够移植所需细胞数.一次采不够可以在第2天重复进行,若2次仍采不够可进行3次.③外周血干细胞采集量:a,异体外周血干细胞,单个核细胞数为5~8×108kg体重,CD34+细胞数为2~5×106kg体重,CFU-GM数为2~5×105kg体重;b,自体外周血干细胞:单个核细胞数为2~5×108kg体重,CD34+细胞数为2×106kg体重,CFU-GM数为2×105kg体重.④影响外周血干细胞采集的因素:a,动员效果不佳;b,采集时机不当;c,采血通路与返血通路不通畅;d,体外循环血量不足.造血干细胞保存和回输一造血干细胞的保存造血干细胞保存是造血干细胞治疗技术的重要组成部分,现己广泛用于临床,主要用于自体造血干细胞移植,脐血干细胞的保存及移植,基因治疗,免疫治疗等方面.造血干细胞的保存分为非冷冻保存和冷冻保存两大类.造血干细胞保存和回输1,非冷冻保存1保存方法非冷冻保存最主要的保存方式是4℃冰箱保存,将经肝素抗凝采集的,含有13组织培养液MPI1640或TC199保养液的骨髓或细胞浓度为5×107ml以下,细胞在4℃保存不同时间后细胞回收率结果在各个实验室有差异.但总的情况是:细胞在4℃保存24h其细胞数及活率基本是稳定的,保存3~4天后一般下降为原来的50~80%.目前在临床应用4℃保存的造血干细胞进行造血干细胞移植时,一般均选择在72h以内回输.实践证明,4℃保存72h内的造血干细胞进行自体移植,移植后病人造血均能顺利重建.造血干细胞保存和回输1,非冷冻保存2保存特点1,不需要特殊设备,简便易行,在基层医院均可进行.2,细胞不经冷冻过程,无冷冻损伤,回输后造血恢复快.3,细胞液中不含冷冻保存液,回输时无相关副作用.4,保存时间短,应用受限,仅适用于预处理方案时间短的造血干细胞移植情况.造血干细胞保存和回输2,冷冻保存冷冻保存即零下温度保存,是将造血干细胞降温到零下某一温度,使细胞代谢停止后保存于零下温度,这是造血干细胞安全可靠的保存方式,可使造血干细胞长久保存.目前广泛使用的方法有三种.造血干细胞保存和回输1程控降温冻存:造血干细胞骨髓需先进行冷冻前的分离,浓缩处理在自体血浆或血浆蛋白浓度为5%保护液中,细胞终浓度在3×107~8×108ml之间,然后缓慢加入冷冻保护剂二甲基亚砜DMSO,终浓度为10%,分装于冷藏袋内.在程控降温仪内以每分钟1℃~2℃的降温速度进行降温处理,当被冻存细胞降温到-50℃时,则以每分钟下降5℃的速度继续降温,当冻存细胞温度达-80℃后,即放入液氮中-196℃长期保存.程控降温冷冻是最安全可靠的造血干细胞长期保存方法.但所需设备价格昂贵,冷冻耗时过长.造血干细胞保存和回输 2非程控降温冷冻保存造血干细胞不通过程控降温直接冷冻保存于-80℃冰箱的方法,称为非程控降温冷冻保存.该方法是将造血干细胞分离,浓缩的骨髓,脐血或外周血干细胞用5%的DMSO+6%羟乙基淀粉HES+4%人血清蛋白做为保护剂,调整细胞终浓度1~4×108ml分装于冷藏袋内,直接放入-80℃冰箱里冷冻保存.这种方法是较简单可靠的方法,且易进行重复操作.但冻存时间不如程控降温冷冻保存时间长.造血干细胞保存和回输二,冷冻造血干细胞的解冻和回输解冻是低温保存造血干细胞的最后步骤,此过程易引起细胞肿胀,破裂死亡.合理的解冻方法是快速复温解冻,快速复温可缩短细胞解冻肿胀过程,并可避免重结晶现象的发生,尽可能的减少此过程中的细胞破坏.解冻方法一般是采用37℃~42℃水浴解冻熔化细胞.解冻熔化的细胞须在10分钟之内回输,在回输解冻的细胞时,要注意DMSO所致的不良反应,如:头痛,恶心,呕吐,血尿,低血压等.输注前患者要经过水化和抗过敏,抗休克等预防处理.造血干细胞的净化一体外净化的方法1,物理学方法:①细胞密度梯度法;②细胞电泳法;③细胞渗透性休克法;④细胞冷冻法;⑤高热杀伤法;⑥光敏法造血干细胞的净化一体外净化的方法2,药理学方法:①环磷酰胺衍生物:A,4-HC4-羟环磷酰胺的类似物;B,ASTA-Z②VP-16足叶乙甙;③博莱霉素;④长春新碱;⑤高三尖杉酯碱;⑥烷基溶磷脂ALP;⑦阿糖鸟嘌呤Ara-G造血干细胞的净化一体外净化的方法3,免疫学方法:①单克隆抗体+补体;②免疫胶体钴法;③免疫毒素法;④抗体轭化疗药物;⑤抗体轭放射核素;⑥LAK细胞法;⑦免疫吸附法;⑧免疫磁珠法;⑨补体溶解法;⑩流式激活细胞分选法造血干细胞的净化一体外净化的方法4,生物学方法;①长期液体培养法;②胎肝低分子抑瘤物5,分子生物学方法:①反义寡核苷酸法;②自杀基因转染法造血干细胞的净化二负净化与正净化及特点负净化阴性选择即用不同的方法清除造血干细胞中所含肿瘤细胞而保留正常的造血细胞的方法.这种方法的特点是:①特异性较差,对正常造血细胞的损伤较明显;②移植后造血和免疫功能的重建较慢,并发症发生机会增加;③净化效应有限,移植后的复发率较高;④部分方法简便,易操作,无需特殊设备.正净化阳性选择即利用正常造血干祖细胞与许多肿瘤细胞表达CD34+抗原的差异,将CD34+的正常造血细胞从造血移植物中分离出来的方法.这种方法的特点是:①避免了细胞毒性药物和免疫毒素净化时可能对正常造血干细胞的损伤;②无需进行抗肿瘤抗体净化的多环节体外处理,减少污染机会;③不会因肿瘤细胞对细胞毒性药物和免疫毒素的敏感性差异而影响净化效应;④移植后造血和免疫功能恢复较快;⑤净化效应较好,移植后复发率有所改善.造血干细胞移植的预处理预处理是在回输造血干细胞前对患者进行的一个疗程大剂量化疗和或大剂量放疗.其目的和意义主要在于:①清除体内的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群,以达到治疗疾病的目的;②为移植的造血干细胞准备空间,以利移植的造血干细胞定植;③抑制或摧毁受者的免疫细胞和功能,使造血干细胞不被排斥,容易植活.造血干细胞的净化一预处理方案的构成原则1,常用预处理药物及措施的作用特点1以免疫抑制作用为主者:ATG,全身淋巴组织照射TLI.2以抗肿瘤作用为主者:马利兰Bu,以抗髓系白血病为主,阿糖胞苷Ara-C,以抗白血病,尤其是急性髓系白血病为主,足叶乙甙VP16抗淋巴瘤,实体瘤,急性白血病,顺铂CDDP以抗实体瘤为主,噻替哌,抗实体瘤为主.3具有双重作用者:环磷酰胺CY,卡氮芥BCNU,环己亚硝脲CCNU,马法兰Mel,全身照射.造血干细胞的净化一预处理方案的构成原则2,常用预处理药物的最大耐受量①CY:移植时最大耐受量200mgkg,限制性的髓外毒性为心脏损害及出血性膀胱炎.②Bu:移植时的最大剂量为16mgkg,限制性髓外毒性为粘膜炎,中枢神经系统毒性.③Ara-C:移植时最大剂量为36gm2,限制性髓外毒性为中枢神经系统毒性及肺,胃肠道毒性.④Mel:移植时最大剂量为225mgm2,髓外限制性毒性为胃肠,肝脏.造血干细胞的净化一预处理方案的构成原则2,常用预处理药物的最大耐受量⑤BCNU:移植时最大剂量为1200mgm2,髓外限制性毒性为肝脏,肺间质性肺炎.⑥VP16:移植时最大剂量为3000mgm2,髓外限制性毒性为粘膜炎.⑦CDDP:移植时最大剂量为200mgm2,髓外限制性毒性为肾损害.⑧全身放疗:移植时照射剂量单次为10Gy,分次照射为15.75Gy,髓外限制性毒性为肺,胃肠道和肝损害.造血干细胞的净化一预处理方案的构成原则3 ,不同移植类型,不同疾病移植时预处理方案的特点.1HLA匹配的异基因造血干细胞移植:A,再生障碍性贫血,预处理的重点是免疫抑制;B,白血病淋巴瘤实体瘤,预处理要兼顾抗肿瘤活性,免疫抑制及造血抑制三方面.2HLA不匹配的异基因造血干细胞移植:同HLA匹配的异基因造血干细胞移植.3同基因造血干细胞移植:A,再生障碍性贫血:可能需要注意免疫抑制.B,白血病:预处理的重点是抗肿瘤活性和抑制造血.C,淋巴瘤实体瘤:预处理的重点是抗肿瘤活性.4自体造血干细胞移植:A,白血病:预处理重点是抗肿瘤活性和抑制造血.B,淋巴瘤实体瘤:预处理重点是抗肿瘤活性.5非清髓性异基因造血干细胞移植,预处理的重点是减轻预处理抗肿瘤活性,以减少预处理毒副作用,不强调抑制造血,加强免疫抑制,以保证形成供,受者造血细胞的混合嵌合状态.造血干细胞的净化二常用预处理方案预处理方案根据是否含有放疗处理分为两大类,第一类为含有全身照射TBI的方案,该方案由TBI+化疗药物组成.最经典的方案是CYTBI,此外常与TBI组成预处理方案的药物有Mel,VP16,Ara-C.此类预处理方案因近期毒副反应大,且有不良的远期作用,还需要专门的设备.第二类方案由化疗药物联合组成,以细胞周期非特异性药物为主.最经典的方案为BuCY,疗效与TBICY方相当此外尚有多种药物针对不同疾病状态组合形成的预处理方案,造血干细胞移植前准备一,供者的选择及准备一身体健康,年龄无严格限制,文献报道最小的供髓者年龄仅1岁,大的超过60岁.有肝炎病史者无大的影响.二性别无重大影响.但对男性受者来说曾经妊娠或输过血的女性供者较易引起移植物抗宿主病GVHD,故在有条件的情况下应尽可能避免.三ABO血型不影响能否作为供者.四HLA配型尽量相合.五确定为供者后,应于造血干细胞采集前行术前检查,1血常规,血小板,网织红细胞.2ABO血型.3肝炎相关抗体与抗原.4病毒抗体CMV,EB等.5心电图,胸片,B超.6免疫指标.7血生化肝,肾功能,血糖,电解质.8分子遗传学标记DNA限制性片段长度多态性分析,DNA的可变串连重复区分析.造血干细胞移植前准备二,受者的准备一疾病诊断的核实,病情特点的分析,患者及家属意见的核实.二全面的体检:1疾病状态的相关检查.2脏器功能的相关检查,尤其要注意心,肝,肺,肾功能.3潜在感染灶的检查及处理,尤其要注意口腔,肛门等处的病灶.4肝炎相关抗原抗体检查.5病毒抗体CMV,EB等检查.6免疫指标控制,包括淋巴细胞亚群检测.7造血干细胞植活标记检测血型,染色体,分子遗传学标记等.三患者与供者签署造血干细胞移植相关内容同意书.四移植小组进行讨论,拟定造血干细胞移植治疗计划.孙思邈:读书三年,天下无病可治;治病三年,天下无书可读.}